GnRHa对子宫肌瘤的术前预处理

对子宫肌瘤的术前预处理病例分享患者，杜某某，女，岁。因“阔韧带肌瘤（左右两侧均为儿头大小）剔除术中大出血小时”入院。入院诊断：失血性休克；.弥漫性血管内凝血（）；.多脏器功能衰竭；.阔韧带肌瘤剔除术后。治疗经过：上午时许在当地医院行经腹阔韧带肌瘤剔除术，术中出现凶猛出血，泉涌样，立即予以对症止血输液及输血处理（共输红细胞，冷沉淀，血浆，血小板人份，林格液，葡萄糖，聚明胶肽，碳酸氢钠，生理盐水），无明显好转，遂用把卵圆钳和把长弯血管钳钳夹盆腔出血部位，并压迫块有尾巾，简单关腹包扎后急转入我院，门诊以“失血性休克；弥漫性血管内凝血（）；阔韧带肌瘤术后”收治入院，立即推入手术室。入院查体：：次分，：次分，：℃。平车推入手术室，深昏迷休克状态，瞳孔散大到边，体表连接心电监护，气管插管，全身皮肤粘膜苍白，颈软，心率次分，律齐，腹膨隆，腹带压迫，双下肢无水肿。在备血、备液情况下，再次剖腹探查，术中见出血呈泉涌样，盆腔广泛出血，难以暴露手术视野，长达小时探查后见左侧髂内静脉上有两个破口，用血管缝线缝合修补，继续使用两块有尾巾和一块抽纱填塞盆底创面，观察半小时无明显活动性出血，盆腔放置引流条一根，关腹，转入重症医学科进一步复苏治疗。术中共输浓缩红细胞、血小板人份、冷沉淀、血浆、代血浆、生理盐水、其他液体如甘露醇等，总入量约，术中出血约。患者于于突发心搏骤停，立即行胸外心脏按压，间断推注肾上腺素，予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等药物抢救，行电复律，抢救约小时后患者自主心律仍未恢复，心电图示一条直线，于宣告临床死亡对子宫肌瘤的术前预处理为什么需要预处理？术前预处理子宫肌瘤的理论依据是什么？术前预处理开始时间及方法？术前预处理优缺点子宫肌瘤术前预处理的理由子宫肌瘤目前治疗手段存在的问题子宫肌瘤治疗原则患者年龄有无生育要求症状严重程度肌瘤大小肌瘤位置肌瘤生长速度有无恶变可能保守治疗手术治疗.随访观察适应证肌瘤小（子宫小于孕周）、无症状、近绝经期患者方法个月复查一次症状有无发展肌瘤增长速度有无并发症发生诊断是否正确保守治疗方法.药物治疗适应证肌瘤小于个月妊娠子宫大小，症状轻、近绝经、身体不宜手术者方法、米非司酮、丙酸睾酮保守治疗方法.保守治疗的优缺点优点：无创伤、无痛苦解剖结构正常，对性功能无影响或影响小对妇科内分泌无影响或影响可逆转保留生育功能缺点：效果不确切、不持久、非根治性、易复发子宫切除术()适于不要求保留生育功能或疑有恶变者；根治性手术肌瘤切除术()适于希望保留生育功能及子宫者。术后复发率约手术治疗方法适应症子宫大于周妊娠大小；月经过多继发贫血；有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其它原因子宫切除术经腹子宫切除术经腹腔镜子宫切除术经阴道子宫切除术优点根治性手术缺点改变了生殖道及盆底解剖，对性生活及卵巢功能造成一定影响子宫肌瘤剔除术经腹子宫肌瘤剔除术经腹腔镜肌瘤剔除术经宫腔镜子宫肌瘤剔除术优点完整剔除可见肌瘤、缩小子宫及肌瘤体积，减轻临床症状缺点不适用于体积大及数目多子宫肌瘤，出血多，子宫创伤大，可能影响妊娠子宫肌瘤手术治疗存在问题•选择何种手术路径及方式？•大的子宫肌瘤及子宫是否可微创手术治疗？•如何减少术中出血？•对于有生育要求的子宫肌瘤患者，如需手术治疗，如何减少创伤？术前如何缩小子宫肌瘤及子宫体积？蛛丝马迹子宫肌瘤是育龄妇女最常见的良性肿瘤，青春期前少见，绝经后肌瘤缩小或减退，提示肌瘤的生长依赖于女性性激素的作用药物性卵巢切除假绝经子宫肌瘤术前预处理的理论依据子宫肌瘤的病因的特点及作用机制确切病因不清。目前认为：子宫肌瘤的过程可能涉及正常子宫肌层的体细胞突变和性激素作用及局部生长因子间复杂的相互作用，这些因素均在肌瘤的病因学中占有重要地位子宫肌瘤的病因（）由未成熟的子宫壁或血管平滑肌细胞异常增生所产生子宫肌瘤是衍生于单个肌瘤平滑肌细胞的单克隆肿瘤多发性子宫肌瘤可能是由于在子宫肌层内多灶性潜伏的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤子宫肌瘤的组织学发生雌激素的作用—雌激素是肌瘤生长的主要促进因素临床证据：生育期多发，妊娠期增大，绝经后缩小或消失生化证据：肌瘤组织升高、转化低分子生物学证据：肌瘤中增加、酶增加、细胞分裂增多、凋亡减少促瘤机制：上调、表皮生长因子、胰岛素样生长因子，促肌瘤生长。也刺激细胞外基质分化，促进肌瘤生长；肌瘤局部组织对敏感性增加具有重要作用：肌瘤患者血中、水平无明显增加，肌瘤组织中及蛋白表达增加，增强了的作用子宫肌瘤病因孕激素的作用—孕激素促进肌瘤细胞分裂增殖，促进肌瘤发生发展是子宫肌瘤发生的启动因子和促进剂临床证据：肌瘤缩小、米非司酮使肌瘤缩小，肌瘤不缩小生化证据：孕酮使肌瘤细胞有丝分裂明显增加分子生物学证据：肌瘤中的及蛋白表达升高、增殖抗原明显增加、分泌期肌瘤中上皮生长因子及凋亡抑制基因增加促瘤机制：通过介导的细胞信号通路促进肌瘤细胞分化，抑制细胞凋亡，促进肌瘤生长子宫肌瘤病因生长因子与子宫肌瘤发生的关系研究表明性激素的促肌瘤作用是通过生长因子产物实现的，相关的生长因子有三类：第一类转化生长因子β(β)第二类肝素结合生长因子()第三类胰岛素样生长因子()与创伤修复和各种纤维生成性疾病有关，子宫肌瘤比对照组β水平升高～倍，提示与肌瘤生长有关。由于子宫肌瘤在β配体受体系统的改变与其他纤维生成性疾病相似，故有人把子宫肌瘤作为一种纤维组织生成性疾病。据此，一些已知的抗纤维生成的药物可能为子宫肌瘤的药物治疗提供了新的途径第一类转化生长因子β(β)包括碱性成纤维细胞生长因子()、肝素结合表皮生长因子()、血管内皮生长因子()和血小板衍化生长因子()，刺激血管内皮细胞的增生和(或)迁移和平滑肌有丝分裂子宫肌瘤是一个血管生成的肿瘤，肝素结合生长因子能够促进肌瘤细胞生长是通过个机制：第一是增加位于肿瘤中的平滑肌细胞的增殖，第二是通过刺激血管形成。肿瘤坏死因子是的抑制剂，实验及临床证据均证明能明显缩小子宫肌瘤体积第二类肝素结合生长因子()动物实验证明子宫肌细胞可产生，它们的表达是通过卵巢甾体激素控制的。Ⅰ对正常的子宫肌细胞和肌瘤的平滑肌细胞均能促进有丝分裂和分化。有报道Ⅰ受体和蛋白在子宫肌瘤的表达明显升高，绝经后和使用治疗的妇女子宫肌瘤中Ⅰ表达降低，支持了卵巢甾体激素调节着Ⅰ表达的观点。性激素提高上调表达促使肌瘤生长第三类胰岛素样生长因子()雌孕激素及生长因子是子宫肌瘤生长的关键因子，因此，如何降低子宫肌瘤中上述因子的水平是缩小子宫肌瘤的关键治疗手段的特点及作用机制产品曲普瑞林—达菲林支（博福－益普生（天津）制药有限公司生产）戈舍瑞林—诺雷德支（阿斯利康）亮丙瑞林—抑那通、博恩诺康（天津武田、北京博恩特）的结构特点半衰期延长天然的分钟延长到小时更不容易被酶分解与特异性受体的亲和力更强通过改变第位和第位氨基酸得到，结合力是天然的倍达菲林治疗机制首次给药初期，具有短暂刺激和升高的反跳作用，即“点火效应”()，使卵巢激素短暂升高，大约持续天。药物持续作用天后，垂体表面的受体被全部占满或耗尽，对不再敏感，即垂体受体脱敏，使和大幅下降，导致卵巢性激素明显下降至近似于绝经期或手术去势水平，出现人为的暂时性绝经，又称作可逆性药物卵巢切除术治疗机制下调肌瘤中多种生长因子，如转化生长因子β(，β)、碱性成纤维细胞生长因子(，)、血小板源性生长因子(，)及血管内皮生长因子(，)的表达水平，抑制肿瘤的生长治疗后肌瘤中血管扩张、血栓形成、血管壁增厚及钙化治疗机制降低增殖细胞核抗原(，)水平，减少肌瘤细胞增殖，促进凋亡增加，导致肌瘤缩小受体受体属于蛋白偶联受体家族，包括和Ⅱ，在生物体内广泛分布，目前已在多种垂体外组织包括子宫肌层、子官内膜、卵巢、胎盘、乳腺、前列腺和血液单核细胞等中发现的表达。因此，在治疗性激素相关疾病，如子宫内膜异位症、功血、子宫肌瘤、女性不孕症及儿童中枢性性早熟中都可起到重要作用为什么的应用能很快抑制子宫肌瘤生长,使肌瘤很快缩小,而同样自然绝经患者肌瘤缩小的速度要慢得多？子宫肌瘤大量分泌芳香酶,它是雌激素合成酶,它的存在使肌瘤局部产生大量的雌激素,这样以自分泌或旁分泌的方式促进了局部细胞的增殖。最近研究发现还直接作用于子宫肌瘤并抑制其芳香酶的产生,这样就减少了局部雌激素的产生,相应地不依赖于卵巢，直接抑制了子宫肌瘤细胞的生长在子宫肌瘤治疗中的优缺点优点其可明显缩小子宫体积和子宫肌瘤的体积术前应用个月，可使子宫和子宫肌瘤的体积缩小子宫和肌瘤的缩小，降低了手术的难度，如可以选择经阴道手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术其可减少子宫的血流，使术中出血量明显下降，可减少改善贫血，减少了输血的几率：贫血的患者，术前应用后，闭经，饮食调理提高血红蛋白，避免输血在未育妇女子宫肌瘤术前预处理优势为腹腔镜或宫腔镜下剔除子宫肌瘤创造手术条件可明显减少术中出血量,降低手术难度,缩短手术时间,缩小创伤面,减小对术后生育的影响缺点虽然可以缩小肌瘤，但停药后个月，肌瘤会恢复到以前的大小。因此，不能代替手术治疗期间出现潮热、多汗、阴道干涩等围绝经期症状对围绝经患者有导致绝经的趋势。等研究了例年龄大于岁、月经规律的子宫肌瘤患者，用个月，停止治疗周后，例中仅例月经恢复，其余例未再来月经对于子宫肉瘤患者，术前应用治疗可能延误病情费用高在子宫肌瘤的术前预处理最佳时间及剂量术前月开始使用，每次一支，每隔天使用一次，连续使用个周期，治疗个月后子宫及子宫肌瘤体积不再缩小