《多学科围手术期气道管理专家共识2016年版》解读

多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）主要内容前言术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施气道管理常用药物治疗方案小结多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）消化和营养插管相关问题应激反应乏力/睡眠不佳等活动受限相关问题疼痛心肺功能外科手术患者围手术期面临多种挑战影响预后延迟康复增加医疗费用手术本身可导致各种问题ManagementofpatientsinfasttracksurgeryManualoffasttrackrecoveryforcolorectalsurgery[M].SpringerScience&BusinessMedia,2012.多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）采用有循证医学证据的围手术期处理的系列优化措施，以减少手术患者生理及心理创伤应激，达到加速康复目的ERAS的概念加速康复外科（Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念和治疗康复模式，已逐步成为围手术期处理的关键11.BrJAnaesth1997;78:606-17.2.李宁.中华胃肠外科杂志2015;18(7):635-637.3.VaradhanKK,etal.CritCareClin2010;26(3):527-47.应用ERAS优化围手术期管理快速康复缩短住院日降低医疗费用多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）ERAS已在临床普遍应用并取得成功一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/加速康复治疗的疗效。加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低治疗费用（4993美元vs11383美元P0.001）。BosioRM,etal.TheAmericanJournalofSurgery2007;193:413-416.050100150200250300乙状结肠切除术右结肠切除时间(分钟)手术时间减少标准治疗快速康复治疗8.33.60510标准治疗快速康复治疗住院时间（天）缩短住院时间0204060标准治疗快速康复治疗并发症（%）降低并发症发生率P0.01P0.01P0.01多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）围手术期气道管理是ERAS的重要组成部分心理干预ERAS⑧李宁.中华胃肠外科杂志.2015;18:635-637.Postoperativepulmonarycomplicationsfollowingthoracicsurgery:arethereanymodifiableriskfactors?PPC在外科手术中发生率20-5%下腹部手术上腹部手术胸外科手术16-17%19-59%气道管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。术后肺部并发症（PostoperativePulmonaryComplications,PPC)在外科手术患者中发生率高多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）围手术期气道管理需要多学科共同协作多学科协作术前风险评估药物治疗戒烟/锻炼纠正营养物理治疗……麻醉操作手术操作体液平衡……麻醉复苏辅助通气疼痛管理术后护理……术中术后外科患者快速康复减少肺部并发症减少麻醉不良事件……围手术期气道管理江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.支修益.胸外科围手术期气道管理专家共识(2012年版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2013(3):251-255.多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）中国专家共识形成过程2015/11/28·北京项目启动会2016/1/16·哈尔滨第二次专家会议2016/4/29·广州初稿评审会2016年5月22日·深圳定稿评审会为进一步规范并促进多学科模式下的气道管理理念在国内临床实践中的应用，由中华国际医学交流基金会发起专项基金项目，多学科围手术期气道管理项目专家组经过数次讨论和审议，结合文献及气道管理在国内外开展的实际情况，对2012年共识进行了升级更新。2016年7月，《多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）》正式发表于《中国胸心血管外科临床杂志》多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）专家组成员组长：支修益（首都医科大学宣武医院）副组长：何建行（广州医科大学附属第一医院）、刘伦旭（四川大学华西医院）、姜格宁（同济大学附属上海市肺科医院）成员（按姓氏汉语拼音排序）：车国卫（四川大学华西医院）、葛棣（复旦大学附属中山医院）、胡坚（浙江大学附属第一医院）、李成辉（中日友好医院）、李辉（首都医科大学附属北京朝阳医院）、李时悦（广州医科大学附属第一医院）、李印（河南省肿瘤医院）、刘德若（中日友好医院）、刘锦铭（同济大学附属上海市肺科医院）、马刚（中山大学肿瘤医院）、邱源（广州医科大学附属第一医院）、吴齐飞（西安交通大学第一附属医院）、杨梅（四川大学华西医院）、叶向红（南京军区南京总医院）、张兰军（中山大学肿瘤医院）、张鹏（天津医科大学总医院）、曾维安（中山大学肿瘤医院）、赵珩（上海市胸科医院）执笔专家：车国卫、邱源、吴齐飞、刘锦铭多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）整体结构术前术中术后药物治疗术前危险因素、风险评估及防治措施•术前危险因素•术前风险评估•防治措施常用气道管理药物治疗方案•抗菌药物•糖皮质激素•支气管舒张剂•粘液溶解剂术后危险因素及防治措施•术后危险因素•防治措施01020304术中危险因素评估及防治•术中危险因素•防治措施多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）主要内容前言术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施气道管理常用药物治疗方案小结多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术前危险因素010203040506070809010203040506070809年龄65岁健康状况和其他危险因素既往治疗史肺部基础疾病及其它胸部疾病吸烟指数大于400年支气管定植菌哮喘或气道高反应性肺功能临界状态或低肺功能肥胖BMI≥28kg/m2术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下9个方面：共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术前危险因素——气道定植菌气道定植菌是发生术后肺炎的独立危险因素JThoracDis2014;6(9):1200-1208变量OR95%CIP值DLCO70%5.8381.318-25.8540.020手术时长3小时6.3661.349-30.0330.019气道定植菌9.4482.206-40.4650.001术后肺炎危险因素多因素分析结果一项研究分析了术后肺炎的危险因素，共纳入78例肺癌手术的患者。多因素分析显示，术前气道定植菌是术后肺炎发生的独立危险因素（OR,9.448;95%CI,2.206-40.465）多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术前危险因素——肺功能临界状态或低肺功能肺功能临界患者术后并发症发生率更高肺功能临界状态或低肺功能定义:★第1秒用力呼气容积（FEV1）1.0L和一秒率（FEV1%）：50%～60%；★或年龄75岁和一氧化碳弥散量（DLCO）50%～60%共识内容一项研究纳入1999-2011年间行肺叶切除术的非小细胞肺癌患者共1259例，评价不同肺功能分级患者围手术期并发症发生率及生存率。结果显示，肺功能临界患者术后并发症如肺炎的发生率显著高于非肺功能临界患者。多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术前危险因素——合并肺部基础疾病[1]WarnerDO,etal.TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists,1996,85(3):460-467.[2]YasuoSekine,etal.LungCancer,2002,37:95-101.合并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等可增加发生术后肺部并发症风险共识内容哮喘患者围术期支气管痉挛发生率高[1]合并COPD患者围手术期肺部并发症显著增加[2]5.4%8.4%3.0%4.2%15.4%28.2%11.5%16.7%0%5%10%15%20%25%30%肺不张长时间氧疗肺炎长时间机械通气发生率（%）P＜0.001COPD组非COPD组一项回顾性研究，共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患者的研究显示，其肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。•哮喘患者围术期支气管痉挛发生率在0.8%-23%之间•是非哮喘患者的6倍(0.81%vs.0.16%)多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术前风险评估——评估方法呼吸流速峰值简便易行，可以更好反映患者咳痰能力肺功能测试临床常用，需关注弥散功能相关指标建议常规测定动脉血气分析心肺功能运动试验可更好反应心、肺功能在压力负荷下的状态，有助于隐匿性心、肺疾病的检出；若检测过程中血氧饱和度降低幅度大于15%，建议行支气管舒张试验PFTCPETPEFABG共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术前风险评估——评估标准指标低风险高风险极高风险或手术禁忌双肺功能临床因素气促（0～4级）0～12～33～4目前吸烟0＋＋＋＋排痰量（1～4级）01～23～4肺活量测定FEV1＞2.0L0.8～2.0L＜0.8LFVC＞3.0L，＞50%预计值1.5～3.0L，＜50%预计值＜1.5L，＜30%预计值FEV1/FVC＞70%＜70%＜50%支气管舒张剂的效果＞15%1%～15%未改善负荷试验亚极量试验爬楼梯＞3层≤3层≤1层运动血氧检测－－运动中下降＞4%极量试验运动氧耗＞20ml/（min•kg）11～19ml/（min•kg）＜10ml/（min•kg）VO2max＞75%预计值－＜60%预计值气体交换静息PaO2（mmHg）60～8045～60＜45静息PaCO2（mmHg）＜4545～50＞50静息DLCO＞50%预期值30%～50%预期值＜30%预期值患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）防治措施——术前宣教医护人员应在术前通过集体或个体化宣教手术方法及围手术期注意事项戒烟大于2周正确的咳嗽、咳痰方法呼吸训练的意义及方法缓解焦虑、紧张情绪帮助患者理解并配合围手术期治疗，促进加速康复共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）防治措施——高危患者防治方案高危因素术前管理方案管理方案病史年龄≥65岁或吸烟史≥400年/支且戒烟≧15天②+③+④①抗感染（备选）（有明确的应用证据）②祛痰③消炎和平喘：雾化吸入糖皮质激素或支气管舒张剂④激励式肺量计吸气训练:（必需）⑤功率自行车运动训练⑥爬楼梯训练气管定植菌①+②+③+④气道高反应性（BHR）②+③+④呼吸末峰值流速(PEF)PEF250L/min②+③+④+⑤或⑥肺功能临界状态(MPE)②+③+④+⑤或⑥合并高危因素患者术前防治方案共识内容③消炎和平喘-药物治疗方案对合并高危因素患者，推荐在术前3~7d和术后3~7d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日2~3次，如布地奈德剂量为2mg/次+硫酸特布他林雾化吸入5mg/次哮喘及气道高反应性患者术前预防性应用雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可降低术中支气管痉挛发生风险。如硫酸特布他林雾化吸入5mg/次，每日2~3次，疗程7~14d多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）主要内容前言术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施气道管理常用药物治疗方案小结多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术中危险因素体液失衡术中输液量输液种类输液速度麻醉操作困难气道气管内插管麻醉药物机械通气单肺通气小儿手术操作开胸不同术式手术时间