胎儿超声心动图常规切面及技巧

胎儿超声心动图常规切面及技巧产前超声检查产科超声检查可分4个层次：①第1层次一般产前超声检查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查，是对胚胎及胎儿进行大致的生长发育进行评估，不是以检出畸形为目的，仅要求双顶径、头围、股骨长、腹围、胎位、胎盘位置、羊水量等情况评估,适合基层医院或条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇。②第2层次常规产前超声检查：即完成一般产科超声检查内容外，还应对胎儿主要脏器进行形体学观察，如颅内结构、四腔心切面、腹腔内肝、胃、肾的观察及对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛选。产前超声检查③第3层次为系统超声检查：该层次检查对超声医师、仪器设备、检查所需时间、检查内容、检查时孕周大小均有严格要求。检查医师还应具有中级以上超声医学专业技术职称，接受过产前诊断系统培训,一般限于3级医院。通过该层次的超声检查，以达到胎儿畸形检出率，减低严重缺陷出生，提高我国人口素质的目的。产前超声检查④第4层次为针对性超声检查。该层次检查包括胎儿超声心动图检查。通常在前3层次的基础上开展，针对某一特定系统脏器要求或目的进行针对性检查。卫生部6大胎儿致死性畸形超声诊断无脑儿，脑膨出，开放性脊柱裂，单腔心、胸腹壁缺损伴内脏膨出和致死性软骨发育不全。胎儿心脏超声筛查基本切面要求二维图像检查：四腔心切面、左室流出道及主动脉长轴、右室流出道及肺动脉长轴、三血管气管切面、静脉心房连接切面。彩色血流检测：二尖瓣血流、三尖瓣血流、主动脉血流、肺动脉血流、房间隔穿隔血流、室间隔穿隔血流。胎儿超声心动图检查的最佳孕周6~8周:探及心管搏动14~16周:分辨心脏结构28~32周:最佳时期14~40+周:均可进行胎儿超声心动图检查胎儿超声心动图的检查是要通过孕妇的腹壁来进行的，故成人检查具有一定的特殊性，易受胎位的限制，脊柱的影响，每个胎儿心脏都必须进行多切面、系统的检查，完整的检查必须包括以下基本切面。检查方法再沿胎儿纵轴在胸部水平横切获得四腔心切面并测量心脏轴（测量方法见前述），探头朝心尖顺时钟旋转获取左室流出道切面，然后轻微朝向胎儿头侧，获得右室流出道切面。探头进一步朝上显示三血管切面（图像从左至右依次为肺动脉，主动脉和上腔静脉，内径依次递减）。检查方法•然后变动探头扫查方向与角度，分别获取大动脉短轴切面和主动脉弓，肺动脉弓切面。在以上基本切面上，如果发现异常声像，则采用频谱多普勒与彩色多普勒检查。腹部横切面此切面是确定胎儿左、右方位的基本切面之一。探头与胎儿脊柱垂直，从胎儿脐血管附着处向头侧平行扫查，可见腹主动脉位于脊柱的左前方，下腔静脉位于脊柱的右前方，下腔静脉位于腹主动脉的右前方，胃泡位于心脏的同侧左上腹腔，如存在胎儿内脏反位，则上述结构的方位发生改变。胸腔横切面此切面可以计算心脏面积与胸腔面积比值，以此来评估心脏的大小，正常值为0.25～0.33。在腹部横切面的基础上，探头继续向头侧移行，可见胎儿心尖指向左前方，右心室靠近胸前壁。四腔心切面此切面是检测胎儿心脏最重要的切面，，35％~63％左右的胎儿心血管畸形在四腔心切面具有明显特征性异常表现，因此能够被检测出。检查时，探头与脊柱平行，先进行纵向扫查，显示心脏后旋转90度，即可获得满意的四腔心切面。根据胎位不同，可显示为横向四腔心切面或纵向四腔心切面。横向四腔心切面时探头声束与房室间隔基本垂直，故可清晰地观察房室间隔、卵圆孔大小、卵圆孔瓣的启闭及血流束的宽度、方向、室间隔有无缺损等畸形。纵向四腔心切面又可根据胎位不同分为仰卧位四腔心切面（心尖四腔心切面）和俯卧位四腔心切面（基底四腔心切面)，仰卧位四腔切面是胎儿心脏检测的最佳体位，此时胎儿胸壁朝上，胎儿心脏距离探头最近，而且通过改变声束方向，可以实现对横向四腔心切面及心尖四腔心的全面检查，此时获得的图像是心尖朝上，心底朝下。四腔心切面四腔心切面观察的主要内容有：心脏的四个腔室及左右房室瓣。左心房离脊柱最近，与降主动脉位于同一侧，左右肺静脉连接于左心房，左右心房内径大致相等，其间为房间隔，并见胎儿期房间隔通道卵圆孔及卵圆孔瓣朝左心房飘动，左房室间为二尖瓣，右房室间为三尖瓣，三尖瓣附着点更接近心尖部，右心室内径稍大于左室，两者内径之比约为1.2，左心室内壁较光整，乳头肌附着于左室游离壁。右心室腔呈三角形，内壁粗糙，并可见回声稍强的调节束，一侧附着于右心室心尖部，另一侧附着于室间隔中下1/3。四腔心切面显示正常，可排除大部分先天性心血管畸形，如左右心室发育不全，大的房室间隔缺损，房室瓣闭锁，二尖瓣下移，心脏肿瘤，先天性心肌肥厚等。但对动脉与心室的连接，静脉与心房的连接及大血管畸形无法观察，四腔心切面结合左、右心室流出道切面观察，可以使心血管畸形的检出率明显提高。四腔心切面图左室流出道切面获得心尖四腔心切面后，探头向胎儿头部前侧倾斜，若获得横位四腔心切面，则探头向胎儿右肩部旋转30度，即可显示左室流出道，主动脉瓣上及瓣下结构。主动脉前壁与室间隔相连续，后壁则与二尖瓣前叶相连。右室流出道切面获得心尖四腔心切面，将探头向胎儿头侧平移，并向胎儿左肩旋转30度，则可显示主动脉短轴和右室流出道，右室流出道及主肺动脉包绕主动脉，肺动脉与三尖瓣之间为突出的肌性圆锥，肺动脉在主动脉左前方，其起始部与主动脉呈“十字交叉”状，肺动脉为长轴，而主动脉为短轴，同时可显示左、右肺动脉、右心房、右心室及连接于降主动脉与肺动脉之间的动脉导管。胎儿期肺动脉比主动脉内径宽约15％~20％，而动脉导管内径与降主动脉相近。此切面对确定大血管的位置关系及心室与大血管之间连接关系有重要意义。主动脉弓及动脉导管弓切面将探头与胎儿长轴平行，显示降主动脉，并以此为基准，将探头向头侧移动，以显示主动脉弓及升主动脉，主动脉弓起源于升主动脉，弯曲度较大，形似“拐杖把”状，从右向左分别发出头臂：、左颈总动脉及左锁骨下动脉三分支。动脉导管位于主动脉弓下方，起源于肺动脉，呈直角形，动脉导管弓形似“曲棍球杆”状，两弓相距甚近，如由动脉导管探测主动脉弓，需将探头向胎儿头部及右侧小角度移动，即可获得主动脉弓图像。胎儿主动脉头臂干切面←LCCA↖inA↙LSCA主动脉弓切面及肺动脉-动脉导管切面右室流出道长轴(短轴)切面动脉导管弓切面三血管切面在标准四腔心切面的基础上，将探头向胎头侧平移，可获得该切面，从左向右分别是肺动脉、主动脉、上腔静脉，三者呈一直线。腔静脉切面肺静脉在胎儿心脏超声检查中较难显示，但在图像清晰的四腔心切面中，可显示左、右肺静脉分别与左心房底部相连。以主动脉弓切面为基准，探头向胎儿右侧平移，则可同时显示上下腔静脉与右心房相连，下腔静脉内径稍宽于上腔静脉。常见异常胎儿心动图胎儿心腔内强回声结构心腔内强回声结构定义：指胎儿超声心动图中清晰显示的大于2mm的强回声斑状、灶状、或条索状结构，其回声强度与周围骨骼结构接近。可以单发、也可以多发，可出现于左室，也可以右室或同时出现。强回声结构需与心脏内占位、右室调节索相鉴别。胎儿心腔内强回声结构心腔内强回声结构一般出现在妊娠中期，而且在妊娠晚期会自然消失或回声减弱的特点。因此，心腔内强回声结构绝大多数为一过性的超声心动图表现，或许可认为是一种正常变异。但也有报道认为与胎儿染色体异常（21三体，13三体综合征）有关。这种心脏内强回声结构可能为增厚的腱索，乳头肌或异位肌束。胎儿心腔内强回声结构美国超声医学会指南：常规产科超声或胎儿超声心动图检出胎儿心脏强回声结构，尽管有报道认为心脏强回声结构可能与染色体异常相关，当胎儿相关检查显示不伴有任何主要和次要畸形，也不伴其他相关高危险因素时，这种强回声结构可以认为仅仅是一种正常变异，并不主张进一步检查或处理。胎儿心腔内强回声灶图片⑴RA↘心脏肿瘤:横纹肌瘤(0.12%),纤维瘤/血管瘤(0.007%)胎儿心轴在心脏畸形中的价值正常胎儿心脏位置为左位心，心脏底部位于胸腔的中后部，大部分心脏位于左侧胸腔，心尖朝向左前方。根据报道正常胎儿心轴范围约在23～50度。许多严重先心病常引起心轴和心脏位置的改变。因此，可借助胎儿心轴正常与否筛查出胎儿心脏的异常。胎儿心轴在心脏畸形诊断中的价值↙正常角度心脏轴左偏↙75度胎儿室间隔缺损•胎儿室间隔缺损显示室间隔缺损,主动脉内径增宽,骑跨在室间隔上法洛氏四联症大血管短轴切面•完全性心内膜垫缺损心内膜垫缺损也称为房室间隔缺损或房室通道缺损，指原发孔房间隔缺损、房室瓣下方室间隔流入道缺损以及一组房室瓣横跨左右心室，形成前、后共瓣部分性心内膜垫缺损原发孔房间隔缺损合并二尖瓣前叶裂，多数还伴有二尖瓣反流。三尖瓣闭锁右室双出口