不同喂养策略在早产儿喂养不耐受中应用的研究进展

中国护理管理2017年4月15日第17卷第4期507儿科护理专题TopicalIssues作者单位：北京协和医学院护理学院，100144北京市作者简介：袁艳丽，硕士在读通信作者：陈京立，硕士，教授，党总支书记兼副院长，E-mail:[e-mail][摘要]本文对早产儿喂养不耐受的诊断标准、发生率和影响因素进行简要介绍，并从选择喂养的食物种类、喂养方法、喂养辅助干预措施三个方面阐述目前国内外针对早产儿喂养不耐受的喂养策略，为儿科临床工作者预防或治疗喂养不耐受提供参考依据。建议统一喂养不耐受诊断标准，确立更加规范有效的喂养策略，以增强早产儿营养支持护理效果。[关键词]早产儿；肠内营养；喂养不耐受；喂养策略[中图分类号]R47[DOI]10.3969/j.issn.1672-1756.2017.04.017Researchprogressofdifferentfeedingstrategiesinpreterminfantswithfeedingintolerance/YUANYanli,CHENJingli//SchoolofNursing,PekingUnionMedicalCollege,Beijing,100144,China///ChineseNursingManagement-2017,17(4):507-510[Abstract]Thispaperintroduceddiagnosticstandard,incidencerateandrelatedfactorsoffeedingintolerancebriefly.Wesummarizedthefeedingstrategiesinpreterminfantswithfeedingintolerancefromfeedingfoodtypes,feedingmethodsandassistedinterventionsinaboardandinChinainordertoprovidereferenceforpediatricmedicalstafftopreventortreatfeedingintolerance.Werecommendedthatweshoulduniformfeedingintolerancediagnosticcriteriaandestablishamorestandardizedandeffectivefeedingstrategytoenhancetheeffectofnutritionsupportinpreterminfants.[Keywords]preterminfants;enteralnutrition;feedingintolerance;feedingstrategies不同喂养策略在早产儿喂养不耐受中应用的研究进展袁艳丽陈京立随着围生期医学的进步和新生儿重症监护病房(NeonatalIntensiveCareUnit，NICU)各种生命支持技术的应用，早产儿存活率明显提高[1]。其中营养支持是提高早产儿存活率、保证生命的关键环节，而胃肠道喂养是早产儿营养支持应用最广泛的方式[2]。但由于早产儿胃肠功能发育不完善，易发生喂养不耐受，从而延长其胃管喂养、静脉营养及住院时间，影响其生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。因此合理选择喂养策略，对于提高营养利用效果，减少喂养不耐受具有重要意义。现将目前国内外针对早产儿喂养不耐受涉及的喂养策略综述如下，为儿科临床工作者提供参考依据，促进早产儿营养支持护理的发展。1早产儿喂养不耐受概述早产儿喂养不耐受是一组与多个因素相关的临床症候群，主要表现为腹胀、呕吐、胃潴留、加奶困难等，以下分别从诊断标准、发生率和相关因素对其进行简要介绍。1.1喂养不耐受的诊断标准不同国家的多位研究者都曾提出喂养不耐受的诊断标准，观察指标多与呕吐、腹胀、胃潴留等临床表现特征有关，但目前国内外尚未统一。2000年黄瑛等[3]提出新生儿喂养困难的诊断标准为：①频繁呕吐（≥3次）；②奶量不增或减少（3d)；③胃潴留量前次喂养量的1/3。2003年董梅等[4]研究指出，出现下列情况之一者诊断为喂养不耐受：①多次出现喂养后呕吐；②腹胀；③胃残余量前次喂入量的30%；④胃内回抽有咖啡样液体；⑤被禁食2次；⑥第2周末每次喂入量8mL/kg。2003年美国儿科学会提出新生儿喂养不耐受需要满足以下任一项因素:严重的腹胀或腹部皮肤变色肠穿孔征象；明显血性粪便；胃潴留量≥喂养量的25%～50%，发生2～3次；胆汁反流或呕吐；严重的呼吸暂停或心动过缓；严重的心肺功能不全。2008年Ng等[5]将喂养不耐受定义为：①胃潴留量前次喂养量50％，或每日喂养总量的10％；②腹胀；③血便[除外败血症及坏死性小肠结肠炎(NecrotizingEnterocolitis，NEC)]。2011年Moore等[6]以及2013年Fanaro[7]提出新的喂养不耐受的定义为：无法消化肠内食物，鼻饲下胃内残余量超过喂入量50%，腹胀、呕吐或两者兼有，扰乱家属的喂养计划。1.2早产儿喂养不耐受的发生率早产儿胎龄、出生体质量不同，喂养不耐受的发生率也不同。根据董508ChineseNursingManagementVol.17,No.4,April15,2017儿科护理专题TopicalIssues梅等提出的诊断标准，王六超[8]的研究结果显示，≤32周早产儿喂养不耐受发生率为69.2%，32周且34周早产儿发生率为37.5%，≥34周早产儿发生率为10.7%。依据美国儿科学会的诊断标准，卢琼芳等[9]的研究中早产儿喂养不耐受发生率为22.67%，Blaser等[10]报道出生体质量≤1000g的早产儿喂养不耐受发生率为71%，出生体质量为1001～1250g的早产儿喂养不耐受发生率为38%。这表明喂养不耐受在早产儿中的发生率很高，而且胎龄越小、体质量越低，发生率越高。1.3早产儿喂养不耐受的影响因素早产儿喂养不耐受的影响因素涉及患儿的胎龄、出生状况和应用药物等。多项研究[8,11-12]表明，胎龄、体质量、1分钟Apgar评分、宫内窘迫、应用氨茶碱、胃出血、应用呼吸机、产前使用糖皮质激素、胎盘异常、围产期感染为早产儿喂养不耐受的影响因素。其中胎龄大、产前使用糖皮质激素是喂养不耐受的保护因素，胃出血、使用呼吸机、应用氨茶碱为早产儿喂养不耐受的独立危险因素。2改善早产儿喂养不耐受的喂养策略2.1选择喂养的食物种类2.1.1母乳我国《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》[13]提出早产儿最好应用母乳喂养，母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利。对于极低和超低出生体质量儿，喂养未强化母乳时早产儿生长速率缓慢，需要补充母乳强化剂。与配方奶相比，母乳喂养可有效降低喂养不耐受的发生率。高琦等[14]探讨了配方奶和母乳喂养对极低出生体质量儿并发症的影响，结果显示配方奶组与母乳组喂养不耐受的发生率分别为27.4%和15.3%，NEC发生率分别为14.9%和5.5%，母乳组均低于配方奶组且有统计学差异。2.1.2配方奶对无法进行母乳喂养者，可选用早产儿配方奶。早产儿胃酸分泌能力低、乳糖酶活力低、对蛋白的水解能力差，因此选择合适的配方奶尤为重要。Cizmeci等[15]对低乳糖和高乳糖喂养进行比较发现，早产儿低乳糖喂养较高乳糖喂养能增加肠内热量摄取和体质量增长，缩短达到完全肠内喂养的时间，胃潴留和喂养停止的发生减少，同时NEC的发生率也更低。近年来，越来越多的医护人员采用深度水解蛋白配方奶喂养早产儿。深度水解蛋白配方奶是通过生物裂解酶、加热、超滤等工艺将奶粉中的蛋白质水解为短肽、多肽和游离氨基酸，分子量低于3000D的短肽占比95%以上的奶粉。王雪松等[16]对深度水解蛋白配方奶与标准配方奶在胎龄≤32周或出生体质量1500g的早产儿中喂养情况进行观察，结果显示深度水解蛋白配方奶能减少早产儿喂养不耐受的发生率，缩短全胃肠喂养时间。这与尹莉萍等[17]在≤34周早产儿中得到的结果一致。2.2喂养方法2.2.1早期微量喂养早期肠内营养可刺激胃肠道激素分泌和胃肠运动，促进早产儿胃肠道生长发育，因此目前国内外常采用早期喂养。早期喂养包括早期微量喂养和早期足量喂养。有研究者[18]将早期微量喂养定义为早产儿出生后96h内开始肠内喂养，以12～24mL/(kg·d)为起始奶量，至少持续1周。有研究者[19]从早产儿出生第1d起采用12～24mL/(kg·d)的肠内喂养量，维持到第8d，结果显示达到完全肠内喂养的时间和住院时间缩短。李秋芳等[20]将128例极低出生体质量早产儿分为2组：实验组出生后12h开始肠内喂养，以12mL/(kg·d)作为起始奶量并逐步增加至24mL/(kg·d)，并持续此奶量至出生后第10d；对照组出生后12～48h开始肠内喂养，以12mL/(kg·d)作为起始奶量，逐渐增加奶量达到140～160mL/(kg·d)。结果显示相对于早期足量喂养，早期微量喂养(不增加奶量)能有效降低极低出生体质量早产儿喂养不耐受的发生率，有降低NEC发病率及严重程度的趋势。分析其原因，早期微量喂养一方面能够维持早产儿必须的营养供应，另一方面能够给予早产儿肠道足够的过渡时间。但由于各研究中的样本代表性有限，因此须保持谨慎，应用之前应首先评估患儿的实际情况。2.2.2持续或间断鼻饲喂养胎儿34周时吸吮和吞咽功能发育成熟，协调的食管蠕动存在于32周，但其收缩幅度、传播速度及食管下端压力均较低，因此小于34周，尤其是小于32周的早产儿需要鼻饲喂养。鼻饲喂养包括持续或间断性喂养，但目前尚不清楚哪种喂养方式更适用早产儿并能相应减少喂养不耐受的发生。张海峰等[21]的研究中对小于34周的极低出生体质量儿采用持续或间断鼻饲喂养，结果显示间断鼻饲喂养组较持续鼻饲喂养组喂养不耐受发生率低，而恢复至出生体质量时间及平均住院天数，两组间无统计学差异。这与高明、Li等[22-23]的研究结果一致，且研究中的早产儿胎龄均在30～33周之间。分析原因，可能是间歇鼻饲喂养能诱发胃肠激素的周期性释放，更加符合正常饥饿-进食的生理周期，能较快地促进胃肠道成熟，而持续喂养破坏了生理周期，易致胃肠道内分泌紊乱，且奶液在胃管内停留时间较长，易导致奶样变质引发感染。然而金彩虹等[24]、Neu[25]的研究结果与之相反，极低出生体质量儿持续鼻饲喂养不耐受发生率低于间歇鼻饲喂养。分析其原因，可能是持续微量泵入的母乳总量和热量能满足极低出生体质量儿的生理需求，速度极其缓慢均匀，是人中国护理管理2017年4月15日第17卷第4期509儿科护理专题TopicalIssues工不能达到的水准，减少了喂养时易发生的喂养困难等情况的概率。2.3喂养辅助干预措施2.3.1体位护理由于早产儿胃呈水平位，容量小，食管贲门括约肌松弛，幽门括约肌发育不完善，体位对其影响较大。喂养早产儿时将其置于头稍高于脚约20°，喂养结束后抱起10min，然后采取右侧卧体位，可促进胃内排空。然而Ng等[26]、汪昌玉等[27]的研究均表明俯卧位较仰卧位更有利于早产儿胃排空，发生腹胀及胃潴留的情况减少。分析原因，可能是俯卧位时由于自身重力及床垫的支持作用，腹压增大，而这有利于胃肠蠕动，胃排空增快，并限制横结肠向上向前膨胀和活动，减少了胃食管反流和腹胀的发生。2.3.2非营养性吸吮研究表明根据早产儿的胎龄选用适合其吸吮的无孔小橡皮安慰奶嘴可促进吸吮协调的发育和肠内营养消化吸收。张敏等[28]的研究中，对照组采用常规护理，观察组在常规护理基础上吸吮消毒无孔橡皮奶头10min，每3h1次。结果显示观察组喂养不耐受症状消退时间、恢复出生体质量时间、完全肠内营养时间、住院天数均较对照组缩短。国外一项研究[29]结果也显示非营养性吸吮能缩短住院时间，短期无明显不良反应，但在其他指标如体质量增长及达全肠内喂养时间与对照比较无差异。2.3.3新生儿抚触新生儿抚触可用于改善早产儿喂养不耐受的治疗效果。林天云[30]将喂养不耐受