骨科专科体检(新)-2014

骨科专科体检广西壮族自治区人民医院梁斌骨科是研究所有使骨骼产生运动的结构，包括骨、关节、肌肉、肌腱和神经等的一门科学。骨科疾病与病人的性格、精神、身体、工作、业余爱好、交往、家庭和运动方式有密切关系。病人的主诉是按病人自己方式叙述的，可能存在错误和混乱，因此骨科医生应该加以选择和系统思考后，提炼出疾病症状，并结合客观检查所见的体征，才能进行疾病诊断。1、检查原则（1）望、触、动、量，综合检查、特殊检查法（2）双侧对比，判断异常（3）由近及远，由局部到全身（4）局部和全身检查结合2、望、触、动、量的内容和方法望诊包括：一般健康情况，病部的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、肉芽创面、窦道、瘢痕和皮下静脉，以及患肢的姿势、步态和活动等。触诊检查运动系统主要包括骨、关节、肌肉、肌腱、韧带的触诊，和压痛与肿块等检查法。疼痛是运动系统疾患中最常遇的主诉，压痛是重要的客观体征。压痛范围可小如针尖（肱骨外上髁炎），大至包括整个关节（化脓性关节炎）。如果疼痛广泛而无压痛者，可能为反射痛。动诊各关节都有一定活动范围，超过或不及者都不正常。包括主动和被动活动、静态和动态检查，并与健侧对比。关节活动障碍的因素有：①骨、关节疾患；②肌、腱、韧带、筋膜、腱鞘等到疾患；③神经疾患；④皮肤瘢痕挛缩等。主动和被动活动障碍的关系如下：①主动和被动活动均正常者——正常关系；②被动活动正常而主动活动不能者——神经麻痹，或肌肉肌腱断裂；③主动和被动活动均不能者——关节强直④主动和被动活动均部分障碍者——关节僵硬动态检查：下肢包括步态，脊柱包括站位活动，上肢包括手的功能。动诊需与望、触、量诊配合，有时要与听诊配合。例如膝关节半月板撕裂，只有在膝关节活动到一定角度时才能看到或摸到弹拨动作和听到响声。量诊使用简单的工具测量肢体的长度和周径、关节的活动范围、肌力和感觉障碍区等。①肢体长度测量法利用骨性标志，测量两侧肢体的长度，并予比较。②肢体周径测量法③关节活动范围测量法可因年龄、性别、职业等因素而不同。关节活动范围可用量角器测量。测量方法以关节的中立位为00。以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收等角度，而不是测量关节远近两侧肢体之间的夹角。记录方法对膝、肘等关节可记录如下：00（伸）300（屈）。00和300为假设数字，代表伸、屈的角度，在记录内收、外展、旋转角度和特殊情况时，均须用括弧注明，例如250（收）300（展）。对脊柱活动可记录如下：450（屈）200（伸），300（左）300（右）。④肌力测量法在脊髓、周围神经疾患，常常测定肌肉的瘫痪程度。肌力可分6级：0级：肌肉完全无收缩；1级；肌肉稍有收缩，关节无活动；2级：肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗引力；3级：仅有抗引力的收缩；4级：有抗引力和抗轻阻力的收缩；5级：有对抗强阻力的收缩。⑤感觉消失区测定法包括触觉、痛觉和温度觉一般用断续直线（――――）标记触觉的边缘。用（∨∨∨∨）标记痛觉的边缘，用断续波形线（∽∽∽∽）标记温度觉的边缘。⑥腱反射检查⑦植物神经检查它的检查结果较为客观，不受病人主观意志的影响。交感神经功能障碍的表现为：a、支配区内的皮肤干燥无汗，或多汗冷湿；b、立毛反射可消失；c、血管运动和营养障碍，d、以肢端最明显。皮肤、皮毛、指甲改变。一、颈部（一）动、量诊头直伸、面向前，双眼平视，下颌内收作中立位，定为00，测量颈椎活动范围。1、前屈350—450。2、后伸350—450。3、左右侧屈各450。4、左右旋转各600—800。（二）特殊试验检查主要用于检查颈椎病及胸廓出口综合症等疾患。1、Jackson压头试验患者端坐，头处于中立位或后伸位。检查者双手重叠放于其顶部，向下加压，若出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。2、颈椎间孔挤压试验（Spurling试验）患者取坐位，头向患侧倾斜。检查者以左手置于其头顶部，右手轻叩左手背，使力量下传，上肢若出现放射痛即为阳性，也见于颈椎病及颈椎间盘突出症。3、上肢牵拉试验（Eaten试验）患者取站或坐位。检查者一手将患者头颈部推向健侧，另一手握患者腕部将患肢外展，两手向相反方向推拉，若患者上肢出现放射痛或麻木感则为阳性。多见于颈椎病及前斜角肌综合征。４、颈椎牵引试验患者端坐位，检查者于患者身后以胸腹部抵住其枕部，以双手托住患者双侧下颌部，逐渐向上牵引颈椎以加大椎间孔。若为神经根性颈椎病患者，此时上肢麻木、疼痛症状减轻。5、颈静脉加压试验（压颈试验，Naffziger氏试验）患者仰卧，检查者以双手按压患者两侧颈静脉处，此时因脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔内压力增高。若为根性颈椎病患者，则使其上肢的根性疼痛加重。此试验也常用于下肢坐骨神经痛患者的检查，颈部加压时若下肢症状加重，则提示其坐骨神经痛症状源于腰椎管内病变，即根性疼痛。二、腰背部（一）动、量诊下肢伸直、躯干直立为中立位，定为00。1、前屈固定骨盆正常可达450；2、后伸300；3、侧屈左右各300；4、侧旋即固定骨盆后，脊柱向左右旋转的度数。测量时，应以旋转两肩连线与骨盆横径所成角度计量，正常左右各为300。（二）特殊试验检查1、直腿抬高试验（Laséque氏征）患者仰卧，双下肢平伸，分别做直腿抬高动作，正常可达800—900。若抬高不足700，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯性坐骨神经痛的患者。2、直腿抬高加强试验（Bragard氏征、Sicad氏征）即在进行直腿抬高试验下肢达到出现阳性体征的角度时，突然将患肢足部背伸，若坐骨神经痛症状明显加剧则为阳性，说明患者直腿抬高的受限确因坐骨神经痛所致，而非肌性因素对直腿抬高造成的影响。3、健肢抬高试验（Fajersztajn氏征）当健侧下肢做直腿抬高动作而引起患侧下肢放射痛时，即为阳性。可见于腰椎间盘突出症的“根腋型”（即突出物位于神经根的内前方）患者。4、股神经牵拉试验患者俯卧，髋、膝关节完全伸直。检查者将一侧下肢抬起，使髋关节过伸，若大腿前方出现放射痛者为阳性。可见于高位腰椎间盘突出症（腰2—3或腰3—4）患者。三、骨盆1、骨盆挤压及分离试验患者仰卧，检查者以双手分别按住两侧髂前上棘处，将骨盆向中心相对挤压及向外下方挤压的动作，能诱发疼痛者为阳性，提示骨盆环的损伤。2、“4”字试验（Patrick氏征）--骶髂关节病变。3、伸髋试验（Yeoman氏征）患者俯卧，患肢屈膝900，检查者一手压住患侧骶髂关节，另一手上提患侧小腿，若能诱发骶髂关节疼痛，则为阳性，提示骶髂关节病变。四、肩关节（一）动、量诊关节活动度（二）特殊试验检查1、外展试验有助于鉴别下列各症。（1）轻微外展即感疼痛可疑为肱骨或锁骨骨折、肩肱关节或肩锁关节脱位。（2）外展开始即痛，但仍可外展，见于肩关节炎症。（3）外展近900时出现疼痛，提示肩袖粘连。（4）外展开始即痛，但上举超过1200以后，疼痛消失，则可能为肩峰下滑囊炎。（5）外展仅在600—1200之间出现疼痛（痛弧）时，为冈上肌腱炎的特征。（6）肩关节各方向活动均受限者，为肩凝症。（7）肩痛与肩关节活动无关者，可能为胆道、心脏、膈胸膜之疾患。（8）冈上肌腱断裂时，若患者主动外展上肢，则出现耸肩现象。2、搭肩试验（Dugas氏征）正常人，当肘关节屈曲，手掌平放于对侧肩关节前方时，前臂可自然贴紧胸壁。若不能贴紧胸壁，则为阳性，提示肩关节脱位。3、肱骨长轴延长线的测量正常人，上肢自然下垂时，沿肱骨长轴向上的延长线，于同侧头部的外方4—6cm处通过。肩关节脱位时，此线则可通过同侧眼球。4、肱二头肌长头紧张试验（Yergason氏征）嘱患者屈肘，前臂置中立位，然后做抗阻力的旋后动作。若肱骨结节间沟处疼痛则为阳性。见于肱二头肌长头腱鞘炎。五、肘关节（一）动、量诊关节活动度（二）特殊试验检查1、Mill氏征肘关节伸直，同时前臂抗阻力地做旋前、屈腕动作（极以“掰腕子”的动作），若肱骨外上髁出现疼痛即为阳性。见于网球肘（肱骨外上髁炎）。2、伸腕肌紧张试验令患者屈腕、屈指，检查者于患者手指背侧施压，再令患者强力伸指伸腕，肱骨外上髁出现疼痛时为阳性。见于网球肘。3、Hüter氏线与Hüter氏三角（肘后三角）正常肘关节于伸直位时，肱骨的内、外上髁及尺骨鹰嘴突三个骨性标志在同一条直线上（Hüter氏线），屈肘时，三个骨性标志组成一个等腰三角形（Hüter氏三角），肘关节后脱位时，三者的解剖关系发生改变。六、腕部与手（一）动、量诊1、腕关节的活动范围2、掌指关节与指间关节的活动范围手指完全伸直为中立位。（二）特殊试验检查1、Ecoff-Finkelstein氏征嘱患者拇指内收屈向小指并握拳，检查者压患手向尺侧倾斜，若桡骨茎突处感觉剧痛则为阳性。乃桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的特有体征。2、Froment氏征嘱患者以双手的拇、示二指用力捏住同一硬纸片，进行观察：正常时，拇指的掌指关节及指间关节均呈屈曲状，若出现掌指关节过伸、指间关节屈曲时则为阳性。见于尺神经损伤所致之拇短屈肌麻痹的患者。七、髋关节（一）测量髋关节伸直、髌骨向上为中立位，定为00。（二）特殊试验检查1、Thomas氏征患者仰卧位，健侧膝、髋关节尽量屈曲，使大腿接触腹壁，双手抱膝，并使腰部紧贴床面。若此时，患侧下肢不能完全伸直或虽能伸直，但腰部出现前突离开床面，则Thomas氏征阳性。见于髋关节僵硬、强直及髂腰肌痉挛。应记录患侧髋关节的屈曲度数。此角又称Thomas角。2、过伸试验俯卧位，一侧膝关节屈曲900，检查者一手压患者臀部，另一手握其踝部将下肢上提，使髋关节过伸。若骨盆随之抬起则为阳性。见于腰大肌脓肿及髋关节结核等影响髋关节过伸的疾患。3、望远镜试验（Tekescopetest,Barlow氏征）仰卧位，双下肢伸直。助手按住骨盆，检查者双手握小腿，沿肢体纵轴上下推拉患肢，若有股骨上下移动的感觉则为阳性。多见于先天性髋脱位的患儿，上下移动可达2—3cm。4、蛙式试验用于婴儿先天性髋脱位的检查。患儿仰卧，双髋双膝屈曲至900，使髋关节处于外展、外旋位（蛙式位），若一侧或双侧大腿不能平落在床面则为阳性。说明髋关节外展受限，可能因先天性髋脱位引起。八、膝关节（一）动、量诊膝关节伸直为中立位，定为00。（二）特殊试验检查1、浮髌试验膝关节取伸直位。检查者一手虎口卡于患膝髌骨上极处，并以手掌向下压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，若有髌骨浮动感或有髌骨撞击股骨髁的感觉，则为阳性。提示膝关节内有中等量的积液，积液量约在50ml以上。2、Mcmurray氏征患者取仰卧位。检查者一手握住患者足跟，另一手拇指及其余四指分别置于膝关节内、外关节间隙处。先使关节极度屈曲，然后使小腿处于内收外旋位，并同时缓缓伸展膝关节，若有弹响声，则表示内侧半月板有破裂。接着，再使小腿处于外展内旋位，并缓缓伸展膝关节，若出现弹响声，则表示外侧半月板有破裂。试验时，应注意出现弹响声的一刹那膝关节屈曲的角度。若极度屈膝时发生弹响，表示半月板后角破裂；若伸至900时发生弹响，可疑为半月板中央部破裂。半月板破裂的弹响声必须与髌骨摩擦及肌腱弹拨发出的音响相鉴别。3、研磨试验（Apley氏征）患者俯卧，患膝屈曲900，检查者以小腿压于患者大腿上，并用双手握住足跟沿小腿纵轴上提小腿，同时做内外旋转动作。若膝两侧出现疼痛，可疑为侧副韧带损伤。继而以相同姿势下压小腿、挤压膝关节，并同时使小腿向内、外旋转。若膝关节内、外侧疼痛，表示内、外侧半月板损伤。4、侧方加压试验仰卧位，膝关节伸直。检查者一手握住踝关节向外加压，另一手置于膝关节外上方，向内侧推挤，使内侧副韧带紧张度增加，若膝关节内侧疼痛，或有异常的外展摆动及撞击感，则为阳性，说明内侧副韧带有损伤。若向相反方向加压，可使外侧副韧带紧张度增加，当该韧带损伤时，也将出现疼痛及异常活动。5、抽屉征仰卧位，屈膝900，足底平放于床面。检查者坐于患者足面上，以稳定其足，双手握其小腿上端做前拉后推动作。正常时，于前后方向可有少许活动，若活动幅度明显增加，则为阳性。若前拉动作加大，表示前交叉韧带损伤；若后推动作加大，表示后交