创伤失血性休克与限制性液体复苏

LOGO创伤性失血性休克与限制性液体复苏中南大学湘雅医院ICU张丽娜创伤性休克的分类•出血性休克•非出血性休克创伤性失血性休克分期第一阶段为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时。第二阶段为强制性血管外液体扣押期，历时大约1～3天。第三阶段为血管再充盈期。体液改变的三个时项及对策一.活动性出血期:受伤→确定性出血(外出血,内出血,隐匿性出血)超量输液二.强制性血管外液体扣押期:确定性止血后→1~3天平衡输液三.血管再充盈期:伤后1~3、4天欠量输液→常规输液充分性液体复苏（AggressiveResuscitation）努力尽早、尽快地充分液体复苏恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平保证脏器和组织的灌注阻止休克的发展超量输液超量输液病理特点(失血与代偿)心脏加强工作:心率↑,心博有力1血液再分配平均动脉压与冠脉循环2自家输液3微循环缺血→淤血(灌流失常),失代偿4超量输液对策止血快、足、稀输液快、足、稀的要求快:开放2~3条静脉；15′~30′输入2升晶体液；2小时初步复苏(BP≥70mmHg,尿量~1ml∕min）足:输液量为估计失血量的3倍稀:晶体液:胶体液=2:1深度休克，立即输血优选:乳酸钠林格氏液、平衡盐液2.慎用:生理盐水3.限量用:血浆增量剂如：右旋糖酐706代血浆贺斯血定安(晶胶之争,从未停止)4.禁用:葡萄糖液5.输血高渗盐水(3%~7.5%Nacl)一.优点:•无液体超负荷的危险•尤宜用于合并颅内压升高的休克者•增强免疫功能,解除T淋巴细胞抑制•下调中粒的渗出与呼吸爆发预防ARDS二.顾虑:•夺取细胞内水分•理论的并发症:静脉炎、低血钾、心律失常……超量输液并发症引起稀释性凝血功能障碍并发症和病死率增高增加血液丢失减少组织氧供影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，引起代谢性酸中毒超量输液限制性液体复苏(limitedfluidresuscitation，LFR)•亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏•是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过适当控制液体输注速度，使血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。•其目的是在止血前寻求一个复苏平衡点，既通过液体复苏适当地恢复组织血流灌注而维持生命，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体复苏（LimitedResuscitation）理论依据•⒈开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关；•⒉在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血；•⒊随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；•⒋输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；•⒌出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。与传统的快速输液复苏比较(1)可延缓出血速度，减少血容量快速丢失，从而减轻酸中毒；(2)避免了快速输液造成的血液过度稀释而导致携氧功能降低、凝血功能障碍、组织水肿等后果，有利于改善组织器官的灌注和氧供；(3)创伤出血后慢速的灌注恢复，能够减少再灌注时活性氧成分的产生和促炎反应，从而减轻免疫介导的组织损伤；(4)LFR可减少创伤后期的并发症，提高救治成功率。•在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体（低压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极（正压）复苏。•有报道，以收缩压（SBP）100mmHg(传统)和SBP70mmHg(低压)为体液复苏标准，观察其对死亡率、出血持续时间等的影响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休克及中度休克病人在伤后lh输液量为1500～2000ml，伤者收缩压升高至100～110mmHg，其存活率80%。•Bickell等比较了采用传统复苏与LFR两组贯通伤患者，后组的生存率优于前者，且呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、脓毒血症等发生率明显低于前组。强制性血管外液体扣押期•此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。•治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。•值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量平衡输液•逾量:加重组织水肿,肺水肿.脑水肿•欠量:周围循环不能维持,休克状态延长•要求:尿量1000ml±/日尿比重1.020±血管再充盈期•此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。•治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂。欠量输液•信号:尿量增多(台阶),尿比重↓心率(或血压)轻度上升;术后1~3天•要求:常规输液计算方法的量出为入减少500~1000ml(出量=蒸发量+尿量+其他丢失)小时急性失血、失液平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏强制性血管外液体扣押期历时大约1～3天全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白，也不主张大量用利尿剂血管再充盈期3天之后功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂监护心、肺功能有活动性出血的失血性休克病人，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。2治疗的目的在于止血和恢复血容量，而不是仅仅恢复病人的血压。对于出血性休克病人应用血管收缩剂是不恰当的，因为这些药物增加了后负荷，反过来增加心脏耗氧量。血管收缩剂还可加重肾脏和其他内脏的缺血。3•但对输液量已足够、血压不升考虑为心脏功能差所致者，应该应用血管收缩剂。•当有伴休克病人在抢救室抢救复苏过程中，外科医师要注意的情况是：•⒈不能等待血压纠正至正常后方才手术；•⒉不能等待备血完成后方才手术。•必须立即手术止血方有挽救生命的希望。••此方面的教训太多、太深刻。损伤控制外科(Damagecontrolsurgery，DCS)技术的应用•损伤控制由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重视。•损伤控制的概念是指外科用来控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复方法，早期简单控制手术，随后ICU复苏与有计划的再次确定性手术是其原则和核心内容。•成功的损伤控制外科实施是整体化治疗的关键，其合理应用有效地降低了严重创伤病人的死亡率。•近年来损伤控制外科从早期集中于腹部创伤逐渐发展到骨科、胸心外科、泌尿外科、血管外科、颅脑外科、妇科，特别是严重多发伤的临床救治，并取得了较大的进展。•Rotondo等提出了无法控制的腹部出血的标准治疗程序，包括三个阶段，并命名为“损伤控制外科”，这一方法的应用改善了腹部穿透伤后的生存率。•在心胸外科手术和创伤救治的实践中，损伤控制外科更有其重要的应用价值。•因为无论在心脏手术中或严重胸部创伤时出现的凝血障碍、酸中毒、低体温和低心排均较其它部位器官受损更可能危及生命•因此，临床常采用填塞止血、简单关胸,进一步的ICU加强治疗，待生命体征平稳后，确切止血、修补损伤的器官和血管。最适的临界血压是多少?2.液体的最佳组成是什么?3.肢体的临时止血耗时很短,延迟必要性有多大?谢谢