六经辨证与卫气营血辨证

北京协和医学院中医教研室董振华六经辨证与卫气营血辨证教学目的和要求1.了解外感热病的概念、广义伤寒与狭义伤寒的区别。2.了解温热病的概念及其特点。3.理解六经辨证的概念及其治疗原则。4.理解卫气营血辨证的概念及其传变规律。5.掌握六经病证的主要脉证。6.掌握卫分证、气分证、营分证、血分证的主要脉证。辨证方法概说经络辨证脏腑辨证气血津液辨证病因辨证三焦辨证六经辨证卫气营血辨证八纲辨证•八纲辨证：辨证的总纲脏腑辨证、经络辨证：辨证的基础气血津液辨证：脏腑辨证的补充病因辨证：审证求因或审因论治六经辨证卫气营血辨证外感热病辨证三焦辨证概说外感热病的概念外感热病是指人体感受六淫邪气或疫疠之气后出现以发热为主要特征的急性传染病或感染性疾病的总称。概说伤寒（狭义）：伤于风寒邪气而致；外感热病温病（温热病）：感受四时温热邪气；广义：一切外感热病的统称；伤寒狭义：专指伤于风寒邪气的外感病。概说六经辨证《伤寒论》作者张机，字仲景，约生于公元150~219年，南阳郡涅阳人。少时随同郡张伯祖学医，好学多思，终至青出于蓝，医术远超其师，与华佗并称于世。因其对临证医学的卓越贡献，而被后世奉为医圣。六经辨证1.什么是六经病证•六经病证是指病邪侵犯太阳、阳明、少阳三阳经和太阴、少阴、厥阴三阴经所表现的证候。六经辨证三阳病（表）三阴病（里）太阳少太少厥阳明阳阴阴阴病病病病病病（表）（里）（半表半里）（里）（里）（里）（表、实、热证）（里、虚、寒证）攻邪为主扶正为主六经辨证2.六经病的传变传变类型⑴循经传----病证按六经次序相传⑵越经传----病证不按六经次第,隔经而传⑶表里传----病证按阴阳互为表里的两经之间相传(越经传之一种)⑷直中----病邪初起不经阳经,直入三阴者六经辨证2.六经病的传变(1)合病：两经或三经病证同时出现，无先后次序之分。(2)并病：一经之病未罢，另一经证候又见，有先后次序之分。六经辨证3.六经病的治疗原则•病在三阳，邪浅正盛，攻邪为主：太阳病宜解表发汗；阳明病宜清泄里热；少阳病宜和解表里。•病在三阴，邪盛正衰，扶正为主：太阴病宜温中祛寒；少阴病宜扶阳育阴；厥阴病热者宜清、寒者宜温。六经辨证的概念六经辨证是《伤寒论》对外感热病在发生发展过程中，所反映的证候进行分类归纳的一种辨证方法。它把伤寒病归纳为太阳、阳明、少阳、太阴、、少阴、厥阴六个阶段或六类证候，用以说明其病位、病性、病势趋向以及六经病证之间的传变关系。六经病的主要脉证•太阳病主要脉证：恶寒（或恶风）、发热、头项强痛、脉浮。太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。六经病的主要脉证•太阳中风证：发热，汗出，恶风，头痛，脉浮缓。•治法：祛风解肌，调和营卫。方用桂枝汤。•太阳伤寒证：恶寒，发热，无汗，头身骨节疼痛，或兼喘，脉浮紧。•治法：散寒发汗，宣肺平喘。方用麻黄汤。六经病的主要脉证•阳明病主要脉证：身热不恶寒，反恶热，汗自出，口渴引饮，脉洪大（一般称为四大证）。或潮热，便秘，腹满胀痛，脉沉实有力。阳明之为病，胃家实是也。六经病的主要脉证•阳明经证：大热，汗出，口渴思饮，心烦，舌苔黄燥，脉洪大。•治法：辛寒清热，生津止渴。方用白虎汤。•阳明腑证：日晡潮热，汗出，便秘，腹满硬痛拒按，烦躁，苔黄燥，脉沉实有力。•治法：峻下热结，荡涤邪热。选用三承气汤（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤）。六经病的主要脉证•少阳病主要脉证：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。•治法：和解少阳。方用小柴胡汤。少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。六经病的主要脉证•太阴病主要脉证：腹满，呕吐，食欲不振，腹泻时痛，喜温喜按，口淡不渴，舌淡苔白，脉迟或缓。•治法：温中散寒，健脾燥湿。方用理中汤。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。六经病的主要脉证•少阴病主要脉证：畏寒蜷卧，精神萎靡（但欲寐），嗜睡，手足厥冷，脉微细。少阴之为病，脉微细，但欲寐也。六经病的主要脉证•少阴寒化证：畏寒蜷卧，四肢厥冷，下利清谷，心烦，但欲寐，舌淡，脉沉微。•治法：回阳救逆。方用四逆汤。•少阴热化证：心烦不得卧，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。•治法：滋阴降火。方用黄连阿胶汤。六经病的主要脉证厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。•厥阴病主要脉证：口渴饮水不止，气上冲心，胸中疼热，饥而不欲食，呕吐或吐蛔，厥逆下利。•治法：平调寒热，和胃驱蛔。方用乌梅丸。•温热病的概念：是感受四时温热病邪引起的多种急性传染病或感染性疾病的统称。•临床特点：1.起病急骤；2.传变快；3.初起即见热象偏重，易于化燥伤阴。概说卫气营血辨证卫气营血辨证叶桂，字天士，号香岩，江苏吴县人。生于康熙乾隆年间（约公元1666～1745年），祖、父两代俱业医。十年内先后从十七师，毕生忙于诊务，因此著作甚少。卫气营血辨证的内容见于《温热经纬》一书中的温热论治篇。卫气营血辨证•卫气营血的生理含义•卫：即卫气，敷布于体表，温养皮肤肌肉、调节汗孔开合、抵御外邪入侵。代表人体的卫外功能。•气：泛指人体内脏功能活动的表现及其物质基础。卫气营血辨证•卫气营血的生理含义•营：即营气，运行于脉中，为血液中具有营养作用的主要成分。也是血中的精微物质。•血：即血液，行于脉中，周流营养全身。是人体一身营养的主要来源。卫气营血的主要病理•卫分证：温热病邪侵犯体表所见的表热证，因肺合皮毛，故也可以见肺热表现。卫气营血的主要病理•气分证：温热病邪入里，影响人体的功能活动，正邪相争于里，主要表现为功能亢奋，出现高热、苔黄，脉数有力。卫气营血的主要病理•营分证：温热病邪深入阴分的轻浅阶段，影响到血的功能，但尚未动及血的物质基础。血的功能与“心主神志”有关，主要表现为心神被扰，舌红绛无苔，脉细数。卫气营血的主要病理•血分证：温热病邪深入阴分的深重阶段，已影响到血的物质基础。热入血分可造成各个部位出血；热邪耗血伤阴，筋脉失养可导致抽搐、神昏，舌紫绛，脉数。卫气营血的主要病理卫气营血证候的病机层次反映了病变的浅深、病情的轻重。具体来说:卫分证病位最浅，属表证，病情最轻，持续时间也短，治疗容易；卫气营血的主要病理气分证病位进了一层，属里证，病情较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，若治疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转痊愈；营分证和血分证，病位最深，病情危重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处理失当，正不胜邪，往往险证迭起，危及生命。卫气营血的主要病理卫分证─属表气气分证气分证较浅属里血营分证营分证较深血分证血分证更深卫气营血的传变规律顺传：温热病邪由卫分→气分→营分→血分，病情由轻浅向深重发展。1.邪在卫分，不经气分阶段，直人营分、血逆传：分，即所谓“逆传心包”。2.温热邪气不经卫分直入气分、营分、血分或卫气同病、气营同病、气血两燔。卫气营血的治疗原则•卫分：在卫汗之可也（辛凉清解法）；•气分：到气才可清气（清泄气热法）；•营分：入营犹可透热转气（透热转气法）•血分：入血就恐耗血动血，直须(凉血散血法）。卫气营血辨证的概念•卫气营血辨证是对温热病四类不同阶段证候类型的概括，阐明了温热病发展过程中病位浅深、病情轻重、各阶段的病理变化及其传变规律，并为治疗提供了依据。卫气营血的主要脉证•卫分证•证候：发热，微恶风寒，舌边尖红，脉浮数。•病机：温邪外袭，表卫郁阻。•治法：辛凉清解。卫气营血的主要脉证•卫分证1.邪在皮毛：以发热重，微恶风寒，口干，咽痛为主。治以辛凉解表，方如银翘散。2.邪在于肺：以咳嗽少痰，口干咽痒为主。治以散热宣肺，方如桑菊饮。卫气营血的主要脉证•气分证•证候：发热不恶寒，但恶热，口渴饮冷，汗出，苔黄，脉洪大。或潮热便秘，腹满硬痛，拒按，苔黄燥，脉沉实有力。•病机：正盛邪实，相争剧烈，里热炽盛。•治法：清泄气热。卫气营血的主要脉证•气分证1.邪热入胃：高热，但恶热，汗多，口渴思冷饮，面赤心烦，舌苔黄燥，脉洪大等，即一般所说的“四大”见症。治法：清泄气热。方如白虎汤。卫气营血的主要脉证•气分证2.热结肠道：日晡潮热，大便燥结，腹满硬痛，拒按，舌苔黄燥，脉沉实有力。治法：攻下泻热，方如增液承气汤。卫气营血的主要脉证•营分证•证候：发热夜甚，心烦不寐，口干，反不甚渴，或见斑疹隐隐，心烦不寐或烦躁神昏。舌红绛无苔，脉细数等。•病机：热伤营阴，心神被扰。•治法：清营透热。卫气营血的主要脉证•营分证•1.热伤营阴：身热夜甚，口干不甚思饮，心烦不寐，或见斑疹隐隐，神昏谵语，舌红绛，脉细数。•治法：清营透热。方用清营汤。卫气营血的主要脉证•营分证•2.热入心包：高热，神昏谵语或昏愦不语，手足厥冷，舌红绛，脉滑数。•治法：清心开窍。用清宫汤送服安宫牛黄丸。卫气营血的主要脉证•血分证•证候：高热，躁扰昏狂，阵阵抽搐，斑疹透露，或吐、衄、便、尿血，舌深绛，脉数。•病机：血热炽盛，耗血动血，动风伤阴。•治法：凉血散血，清热熄风。卫气营血的主要脉证•血分证1.血热妄行：吐血、衄血、便血、尿血等出血证，血色深紫，斑疹透露，发热夜重，舌深绛，脉数。治法：凉血散血解毒，方如犀角地黄汤。卫气营血的主要脉证•血分证2.热极生风：高热，口渴心烦，手足抽搐，项背强直，角弓反张，四肢厥冷，脉弦数。治法：凉肝熄风，方如羚羊钩藤汤。复习思考题1.什么是六经病？简述六经病证的主要脉证？2.如何鉴别太阳中风证与太阳伤寒证？3.阳明病的“四大”主证是什么？4.卫气营血辨证的传变规律有何不同？5.简述卫气营血辨证的治疗原则？6.卫分证、气分证、营分证、血分证的主要脉证是什么？