第二章-静脉输液法操作并发症的预防及处理

第二章静脉输液法操作并发症的预防及处理第一节周围静脉输液法操作并发症的预防及处理一、发热反应（一）发生原因发热反应为静脉输液法最常见的并发症，引起输液发热反应有多方面的原因，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯），输入液体消毒或保管不善、变质，输液管表层附着硫化物等所致。1、与输入液体和加入药物质量有关：药液不纯、变质或被污染，可直接把致热原输入静脉；加药后液体放置时间过长也易增加污染的机会，而且输液时间越长，被污染的机会也就越大。在联合用药及药物配伍方面，若液体中加入多种药物时，容易发生配伍不当，使配伍后药液发生变化而影响药液质量，而且当配伍剂量大、品种多时，所含致热原累加到一定量时，输入体内亦会发生热原反应。2、输液器具的污染：带空气过滤装置及终端滤器的一次性输液器虽已被广泛应用于临床，对减少输液发热反应起到了一定的作用，但目前的终端滤器对5μm以下的微粒滤除率较低，不能全部滤去细菌；而塑料管中未塑化的高分子异物，或因生产环境、生产过程中切割组装等磨擦工艺带入的机械微粒也能成为热原；如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和超过使用期的输液器亦会引起发热反应。3、配液加药操作中的污染：在切割安瓿时用无菌持物钳直接将安瓿敲开，是使玻璃微粒污染药液最严重的安瓿切割方法。安瓿的切割及消毒不当，使液体进入玻璃微粒的机会增加，造成液体污染。加药时，针头穿刺瓶塞，将橡皮塞碎屑带入液体中，如果反复多次穿刺瓶塞，可导致污染机会增加。操作前不注意洗手或洗手后用白大衣或不洁毛巾擦手可造成二次污染。4、静脉穿刺不成功未更换针头，也可直接把针头滞留的微粒引入静脉。5、环境空气的污染：在进行输液处置时，治疗室及病室环境的清洁状态和空气的洁净程度对静脉输液质量有直接影响。加药时，治疗室的空气不洁，可将空气中的细菌和尘粒带入药液而造成污染。6、输液速度过快：输液发热反应与输液速度有密切关系，输液速度过快，在短时间内输入的热原总量过大，当其超过一定量时，即可产生热原反应。（二）临床表现在输液过程中出现发冷、寒战和发热。轻者38℃，并伴有头痛、恶心、呕吐、心悸，重者高热、呼吸困难、烦躁不安、血压下降、抽搐、昏迷，甚至危及生命。（三）预防及处理1、加强责任心，严格检查药物及用具；液体使用前要认真查看瓶签是否清晰，是否过期。检查瓶盖有无松动及缺损，瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹。药液有无变色、沉淀、杂质及澄明度的改变。输液器具及药品的保管要做到专人专管，按有效期先后使用。输液器使用前要认真查看包装袋有无破损，用手轻轻挤压塑料袋看有无漏气现象。禁止使用不合格的输液器具。2、改进安瓿的割锯与消毒。采用安瓿锯痕后用消毒棉签消毒一次后折断，能达到无菌目的，且操作简便，省时省力。3、改进加药的习惯进针方法。将加药时习惯的垂直进针改为斜角进针，使针头斜面向上与瓶塞成75°角刺入，并轻轻向针头斜面的反方向用力，可减少胶塞碎屑和其他杂质落入瓶中的机会；避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞。液体中需加多种药物时，避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺，插入瓶塞固定使用一个针头，抽吸药液时用另一个针头，可减少瓶塞穿刺次数，以减少瓶塞微粒污染。据报告，已有研究者将加药针头进行改进，将传统的针尖做成封闭的圆锥形，方形的针孔开在针头的侧面，以减少穿刺瓶塞产生的微粒污染。4、加强加药注射器使用的管理，加药注射器要严格执行一人一具，不得重复使用。提倡采用一次性注射器加药，这是目前预防注射器污染的有效措施。5、避免液体输入操作污染。静脉输液过程要严格遵守无菌操作原则。瓶塞、皮肤穿刺部位消毒要彻底。重复穿刺要更换针头。6、过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺静脉增加的污染。输液中经常巡视观察可避免输液速度过快而发生的热原反应。7、合理用药注意药物配伍禁忌。液体中应严格控制加药种类，多种药物联用尽量采用小包装溶液分类输入。两种以上药物配伍时，注意配伍禁忌，配制后要观察药液是否变色、沉淀、混浊。配制粉剂药品要充分振摇，使药物完全溶解方可使用。药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中。液体现用现配可避免毒性反应及溶液污染。8、对于发热反应轻者，减慢输液速度，注意保暖，配合针刺合谷、内关等穴位。9、对高热者给予物理降温，观察生命体征，并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗。10、对严重发热反应者应停止输液。予对症处理外，应保留输液器具和溶液进行检查。11、如仍需继续输液，则应重新更换液体及输液器、针头，重新更换注射部位。二、急性肺水肿（一）发生原因1、由于输液速度过快，短时间输入过多液体，使循环血量急剧增加，心脏负担过重而引起。2、老年人代谢缓慢，机体调节机能差，特别是多数老年人都患有高血压、冠心病或其他脏器的慢性疾病，单位时间内输入的液体和钠盐多了，就会发生潴留而使细胞外液容量发生扩张及向细胞内液中渗透，造成组织间水肿和细胞内水肿。组织间水肿可导致充血性心力衰竭，细胞内水肿可影响细胞正常生理功能，尤其是肺、脑等细胞水肿，威胁患者生命。3、外伤、恐惧、疼痛等均可使机体抗利尿激素分泌增多及作用延长。此时，输入液体过多、过快也可能发生潴留导致肺水肿。4、心、肝、肾功能障碍患者输液过快，也容易使钠盐及水发生潴留而导致肺水肿。5、脑垂体后叶素能降低肺循环和门脉循环的压力，还能强烈收缩冠状动脉引起心绞痛及收缩其他小动脉引起动脉血压升高，加重心脏后负荷，引起急性左心衰竭，导致水分在肺组织中停留时间延长引起肺水肿。（二）临床表现患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或咳泡沫样血性痰。严重时稀痰液可由口鼻涌出，听诊肺部出现大量湿性啰音。（三）预防及处理1、注意调节输液速度，尤其对老年、小儿、心脏病患者速度不宜过快，液量不宜过多。2、经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。3、发生肺水肿时立即减慢或停止输液，在病情允许情况下使病人取端坐位，两腿下垂。高浓度给氧，最好用50%～70%酒精湿化后吸入。酒精能减低泡沫表面张力，从而改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。必要时进行四肢轮流扎止血带或血压计袖带，可减少静脉回心血量。酌情给予强心剂、利尿剂。三、静脉炎（一）发生原因1、无菌操作不严格，可引起局部静脉感染。2、输入药液过酸或过碱，引起血浆pH值改变，可以干扰血管内膜的正常代谢机能而发生静脉炎。3、输入高渗液体，使血浆渗透压升高，导致血管内皮细胞脱水发生萎缩、坏死，进而局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素E1、E2，使静脉壁通透性增高，静脉中膜层出现白细胞浸润的炎症改变，同时释放组织胺，使静脉收缩、变硬。如甘露醇，进入皮下间隙后，破坏了细胞的渗透平衡，组织细胞因严重脱水而坏死；另外因血浆渗透压升高，致使组织渗透压升高，血管内皮细胞脱水，局部血小板凝集形成血栓并释放组织胺使静脉收缩引起无菌性静脉炎。4、由于较长时间在同一部位输液，微生物由穿刺点进入或短时间内反复多次在同一血管周围穿刺、静脉内放置刺激性大的塑料管或静脉留置针放置时间过长、各种输液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质）的输入均可以因机械性刺激和损伤而发生静脉炎。5、输液速度与药液浓度的影响：刺激性较大的药液如抗癌药物多系化学及生物碱类制剂，作用于细胞代谢的各个周期，这类药物所致静脉炎多为坏死型。如短时间内大量溶液进入血管内，超出了其缓冲和应激的能力，或在血管受损处堆积，均可使血管内膜受刺激而发生静脉炎。6、高浓度刺激性强的药物，如青霉素，浓度过高可使局部抗原抗体结合，释放大量的过敏毒素，最终引起以围绕在毛细血管周围的淋巴细胞和单核巨噬细胞浸润为主的渗出性炎症；另外长期使用，引起血管扩张，通透性增加，形成红肿型静脉炎。尤其是老年人的肝肾功能下降，半衰期达7～10h（正常人3～4h，血管的弹性差，脆性大，易引起静脉炎。（二）临床表现沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。发病后因炎性渗出、充血水肿、管腔变窄而致静脉回流不畅，甚至阻塞。静脉炎症分级：按症状轻重分为5级。0级只是局部不适感，无其他异常；1级静脉周围有硬结，可有压痛，但无血管痛；2级不仅局部不适，而且穿刺点发红，滴速加快时出现血管痛；3级穿刺点发红，并扩延5cm左右；4级穿刺局部明显不适，输液速度突然减慢，穿刺点皮肤发红扩展5cm以上；5级除具有4级症状以外，还在拔针时，针尖可见脓汁，临床上一般以2～4级常见。（三）预防及处理1、严格执行无菌技术操作原则。避免操作中局部消毒不严密或针头被污染。加强基本功训练，静脉穿刺力争一次成功，穿刺后针头要固定牢固，以防针头摆动引起静脉损伤而诱发静脉炎，对长期静脉输液者应有计划地更换输液部位，注意保护静脉。2、一般情况下，严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。输液最好选用上肢静脉，因下肢静脉血流缓慢而易产生血栓和炎症，输入刺激性较强的药物时，应尽量选用粗血管。3、输入非生理pH值药液时，适当加入缓冲剂，使pH尽量接近7.4为宜，输注氨基酸类或其他高渗药液时，应与其他液体混合输入，而且输入速度要慢，使其有充分稀释过程。4、严格控制药物的浓度和输液速度。输注刺激性药物的浓度要适宜，且输注的速度要均匀而缓慢，因药物浓度过高或输液速度过快都易刺激血管引起静脉炎。5、在输液过程中，要严格无菌技术操作规程，严防输液微粒进入血管。6、严格掌握药物配伍禁忌，每瓶药液联合用药，以不超过2～3种为宜。7、在使用外周静脉留置针期间，每日用TDP灯照射穿刺肢体2次，每次30min。输液过程中，持续热敷穿刺肢体。特别是用湿热敷效果最好，每2h一次，每次20min，热疗改善了血液循环，加快了静脉回流，增强了病人新陈代谢和白细胞的吞噬功能，有助于血管壁创伤的修复，增强了病人局部的抗炎能力。8、营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力。9、尽量避免选择下肢静脉置留置针，如特殊情况或病情需要在下肢静脉穿刺，输液时可抬高下肢20～30°，加快血液回流，缩短药物和液体在下肢静脉的滞留时间，减轻其对下肢静脉的刺激。另外，如果是手术时留置在下肢静脉的留置针，24h后应更换至上肢。10、加强留置针留置期间的护理，针眼周围皮肤每日用碘酒、酒精消毒后针眼处再盖以酒精棉球和无菌纱布予以保护。连续输液者，应每日更换输液器1次。11、一旦发生静脉炎，停止在患肢静脉输液并将患肢抬高、制动。根据情况局部进行处理：①局部热敷。②用50%硫酸镁行湿热敷。③中药如意金黄散外敷。④云南白药外敷，云南白药外敷可活血、消肿、止痛、通经化瘀，用酒精或食醋调制，可增加药物渗透性。该药具有抗凝血，抗血栓作用，可阻止损伤部位血凝和血栓形成，降低毛细血管通透性，抑制炎性渗出，促进肿胀消散而达到治疗目的。⑤仙人掌外敷：仙人掌皮、刺去掉，取150g捣烂，加少许盐粒，调匀，敷在患处厚约0.5cm左右，上盖一层纱布加软薄膜，以防水分蒸发而降低疗效，每天1次，直到痊愈。⑥金果榄浸液湿敷：取金果榄100g,75%酒精500ml，共置于密封玻璃容器中浸泡7天以上，制成金果榄浸液。用无菌纱布浸透药液，敷盖于红肿处，敷盖面积应大于红肿边缘约1cm，并不断将药液洒于敷料上，以保持一定的温湿度，每日3次，每次1h。⑦大黄外敷：大黄研为细粉，用时取大黄粉适量加香油调为糊状敷于患处，敷药厚度以0.2～0.4cm为宜，外裹纱布，每日换药1次，1周为一疗程。如未愈者可连续治疗2～3个疗程。⑧自制复方龙石膏外敷：将锻龙骨、赤石脂、血竭、乳香、没药、黄柏、轻粉、冰片研制成粉末混合均匀后备用。需要时用蓖麻油搅拌均匀，调成糊状即可（要现配现用）。使用时局部皮肤用温水洗净、擦干，将复方龙石膏搅匀，用棉签蘸取药物均匀涂于局部皮肤上，不需包扎，每天2～3次。⑨六合丹外敷：大黄93g、黄柏93g、白及53g、薄荷叶46g、白芷18g、乌梅肉46g、陈小粉155g等。上述药物研细，然后加入陈小粉拌匀，即制成六合丹。用时调蜂蜜成软糊状（或加少量清水），厚敷于患处。使用方法是敷药前先清洁患部，然后将六合丹调成糊状，均匀地涂在白纸上