卫生部临床路径呼吸内科疾病临床路径

社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数量10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片（必要时胸部CT）、心电图，末梢血氧饱和度。2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、D-二聚体、血凝全套、降钙素原检测，B超、电子气管镜检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。1.症状好转，体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗□开化验单，完成病历书写□上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、血凝指标、感染性疾病筛查、NAP积分、降钙素原□病原学检查及药敏（qd×3次）、痰找抗酸杆菌（qd×3次）□胸正侧位片、心电图，必要时胸部CT□血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）□对症处理（止咳祛痰）□PPD试验长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂□根据病情调整抗菌药物临时医嘱：□对症处理□复查血常规□胸片检查（必要时）□异常指标复查□病原学检查（必要时）□有创性检查（必要时）□电子气管镜检查（住院第4～5天）护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□随时观察患者情况□静脉取血，用药指导□进行戒烟、戒酒的建议和教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化□观察治疗效果及药物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂□根据病情调整临时医嘱：□复查血常规、胸片或胸部CT□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性阻塞性肺疾病临床路径慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（二）诊断依据1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。（三）治疗方案的选择1.根据病情严重程度选择治疗方案。2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为10-21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、血脂血糖、表面抗原。（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、B超。2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。（七）治疗原则1.戒烟。2.一般治疗：吸氧，休息等。3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌药物。5.处理各种并发症。（八）出院标准1.症状明显缓解。2.临床稳定24小时以上。（九）变异及原因分析1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-21天时间住院第1-3天价格住院4-6天价格主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估，病情严重程度分级□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□开化验单完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症□观察药物不良反应□指导吸入装置的正确应用住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□Ⅰ级护理常规（根据病情）□持续性低流量吸氧□心电、血氧饱和度监测(必要时)□吸痰（必要时）□沙丁胺醇2.4mgtid□蛇胆川贝液10mltid□奥美拉唑20mgbid□0.9%Nsivdripbid□头孢哌酮舒巴坦钠坦纳2.0givdripbid□地塞米松5mgivdripqd□盐酸左氧氟沙星100mlivdripbid□5%GS100mlivdripqd□氨溴索60mgivdripqd□5%GS250mlivdripqd□二羟丙茶碱0.75givdripqd□10%kcl5mlivdripqd临时医嘱：□血常规、血沉□尿常规□大便常规□肝肾功能、表面抗原、血长期医嘱：□内科护理常规□Ⅱ级护理常规（根据病情）□持续性低流量吸氧□心电、血氧饱和度监测(必要时)□吸痰（必要时）□沙丁胺醇2.4mgtid□蛇胆川贝液10mltid□奥美拉唑20mgbid□0.9%Nsivdripbid□头孢哌酮舒巴坦钠坦纳2.0givdripbid□地塞米松5mgivdripqd□盐酸左氧氟沙星100mlivdripbid□5%GS100mlivdripqd□氨溴索60mgivdripqd□5%GS250mlivdripqd□二羟丙茶碱0.75givdripqd□10%kcl5mlivdripqd临时医嘱：□0.9%NS20ml雾化bid□庆大霉素8万u雾化bid□α-糜蛋白酶4000u雾化bid□二羟丙茶碱0.25g雾化bid□地塞米松5mg雾化bid脂、血糖□电解质□C反应蛋白□凝血功能□胸部正侧位片□心电图□B超□胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时）□0.9%NS20ml雾化bid□庆大霉素8万u雾化bid□α-糜蛋白酶4000u雾化bid□二羟丙茶碱0.25g雾化bid□地塞米松5mg雾化bid主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□观察患者情况□指导氧疗、吸入治疗□静脉取血，用药指导□进行戒烟建议和健康宣教协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天价格住院第10-21天（出院日）价格主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院日期及出院后治疗方案完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□Ⅱ级护理常规（根据病情）□持续性低流量吸氧□心电、血氧饱和度监测(必要时)□吸痰（必要时）□沙丁胺醇2.4mgtid□蛇胆川贝液10mltid□奥美拉唑20mgbid□0.9%Nsivdripqd□头孢哌酮舒巴坦钠坦纳2.0givdripqd□盐酸左氧氟沙星100mlivdripbid□5%GS100mlivdripqd□氨溴索60mgivdripqd□5%GS250mlivdripqd□二羟丙茶碱0.75givdripqd□10%kcl5mlivdripqd临时医嘱：□0.9%NS20ml雾化qd□庆大霉素8万u雾化qd□α-糜蛋白酶4000u雾化qd□二羟丙茶碱0.25g雾化qd□地塞米松5mg雾化qd□电解质长期医嘱：□内科护理常规□Ⅱ级护理常规（根据病情）□持续性低流量吸氧（必要时）□沙丁胺醇2.4mgtid□蛇胆川贝液10mltid□0.9%Nsivdripqd□头孢哌酮舒巴坦钠坦纳2.0givdripqd□5%GS100mlivdripqd□5%GS250mlivdripqd□二羟丙茶碱0.75givdripqd□10%kcl5mlivdripqd出院带药：□沙丁胺醇2.4mgtid主要护理□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□指导呼吸康复训练（根据需要）□出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）□帮助患者办理出院手续工作□恢复期心理与生活护理□出院准备指导出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名大概总费用：变异口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有。原因：1.2.时间住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日至出院日（术后第3-10日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅□注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼□视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药□上级医师查房□视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管□切口换药□拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片□根据患者情况决定出院时间□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除重点医嘱长期医嘱：□半流质改普食□一级护理□停心电监护（视病情而定）□拔除尿管临时医嘱