护理核心制度

培训内容分级护理制度交接班制度医嘱执行制度查对制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为特级、一、二、三级护理4种。护理人员要在患者床头牌内加放护理级别卡。病房根据专科疾病特点制定相应专科分级护理细则。核心制度分级护理制度分级依据：1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重外伤和大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理护理服务标准：1.严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.准确测量24小时出入量；4.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。特级护理分级依据：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。一级护理护理服务标准：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施。一级护理分级依据：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者；3.行动不便的老年患者。护理服务标准：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，实施护理措施和安全措施；5.提供患者相关的健康指导。二级护理分级依据：1.生活完全自理，病情稳定的患者；2.生活完全自理，处于康复期的患者。护理服务标准：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供患者相关的健康指导。三级护理1.医嘱查对制度：（1）转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。执行医嘱必须签名，并注明时间。（2）医师工作站开出医嘱后，护士工作站立即接收打印，护士对可疑医嘱应查清后再执行。除急救外不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵2遍，经医师核对后方可执行（针剂药物应保留安瓿备查），事后督促医师及时补记医嘱。查对制度（3）护士应当每班查对医嘱，每日由护士长组织总查对1次。转入、术后、重整医嘱，须经另一人查对。每班、每次查对后应签名。（4）必须按时执行医嘱，内服药按时按次送给，视病人服下后再离去。（5）凡需下一班护士执行的临时医嘱，应交代清楚，并做好记录。（6）对长期住院的病人，每月应整理医嘱1次。查对制度2.服药、注射、输液查对制度：（1）服药、注射、输液查对制度三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法。（2）备药前要检查药品质量，注射水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有无过期，如有上述情况或标签不清不得使用。查对制度（3）摆药后须经第二人核对方可执行。（4）易致敏药物给药前应询问有无过敏史，使用麻醉限制药时要反复核对，用后保留安瓿，送回药房；给多种药物时，注意药物的配伍禁忌。（5）发药或注射时病人提出疑问应及时查清，方可执行。查对制度3.输血查对制度（1）查对采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破损。（2）查对输血单、血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。（3）输血前由二人查对病人床号、姓名、ID号及血型，核对无误后方可输入。（4）输完血应保留血袋24小时，按要求进行分类放置。4.饮食查对制度（1）每日处理医嘱后，由责护重新核对一次医嘱单与计算机内容。（2）发饮食时，查对饮食单、饮食种类与病人是否相符。查对制度5.手术病人查对制度（1）术前准备及接病人时查对病人姓名、性别、年龄、诊断、手术部位（左、右）。（2）查对手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。查对制度目的：交接班制度是保证临床医疗护理工作持续性的重要措施。内容：1.值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，清点交班物品及药品，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。3.值班者必须在交班前完成本班各项工作，做好各项护理记录，整理好物品。遇到特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同处理后方可离去。日班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等。核心制度交接班制度4.接班者如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。5.交接班方式：（1）集体交班：早晨集体交接班时，应严肃认真地听取夜班报告，要求做到书面、口头、床前交接清楚。（2）日班、夜班，下班前均应互相进行口头及床头交接。交接班制度6.交接内容：（1）住院病人总数、出入院、转科、手术、死亡人数以及新病人、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊治疗处置（如次日早晨禁食）、病情变化及病人思想情绪等。（2）医嘱执行情况，重症病人的护理计划和护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况。对未完成的工作，也应向接班者交代清楚。（3）常备贵重、毒、麻、限制药品及抢救物品、器械、仪器等的数量。抢救器械保持功能状态。交接班制度（4）交接班者共同巡视检查病房，是否做到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度落实情况。（5）床旁交接要交病情，输液及滴速，有无渗漏；特殊治疗情况，查看全身皮肤，有无发红、褥疮、烫伤等；各种导管有无脱出或阻塞，是否通畅，引流液颜色、性状、量、病人思想情绪（不在病人面前交）。交接班制度医嘱执行制度及流程1.医嘱必须由拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。4.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。5.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。6.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。7.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。8.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。9.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。口头医嘱执行制度与流程口头医嘱执行制度1.在非急危重症患者抢救紧急情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。2.急危重症患者抢救过程中，医生可下达口头医嘱，执行护士口头重复一遍（如：药名、剂量、途径、速度和患者身份等），下达口头医嘱的医师必须是患者的主管医师或现场急救医师职称最高的医师。口头医嘱执行制度3.在执行口头医嘱给药时，护士再复述上述信息，得到医生确认后方可执行，以确保用药安全。4.保留所用药物空安瓿及物品备查。抢救告一段落后，医生应将口头医嘱及时补上文字医嘱。口头医嘱执行流程患者发生急危重症需立即抢救医师开立口头医嘱护士重复医嘱内容医生确认无误保留所用药物空安瓿及物品备查执行口头医嘱给药时，护士再复述上述信息，医生确认后方可执行抢救告一段落，医生及时补记书面医嘱