护理核心制度及重点环节

护理核心制度及重点环节病区护士医技护士门诊护士病区医生诊断医生质控医生检验科药房临床药师影像科核医学医生药剂医技患者护士财务设备水电供应食堂行政后勤每个岗位都是患者安全链上的一部分各司其职，互相协作医院核心制度1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、交接班制度11、分级护理制度12、新技术、新业务准入制度13、会诊转诊制度14、病案管理制度15、临床输血管理制度每一位工作人员都有关重点护理工作核心制度4.临床输血管理制度3.分级护理制度2.值班、交接班制度1.查对制度一、查对制度（一）医嘱查对（二）服药、注射、输液查对（三）输血查对（四）标本采集查对（五）手术查对（六）供应室查对（一）医嘱查对制度1.医嘱应做到班班查对。2.处理和执行医嘱者、查对者，均须签全名。3.临时医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。4.抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经核实无误，方可执行。用过的安瓿，必须经两人核对后方可弃去。5.整理医嘱单后，必须经第二人查对。6.每周总大查对医嘱两次。（二）服药、注射、输液查对制度1、严格执行“三查八对一注意”。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、浓度、药名、剂量、用法、时间、有效期一注意：用药后反应。•查对三次？•有三人查对？•查对三个环节？人人查对三个环节如何理解三查•01床王美丽5%G.S100mlivdripQD•床号姓名浓度药名剂量用法时间•有效期八对包装是否完好2.备药时检查药品用物质量，任何一项不合要求不得使用。标签是否清晰，药液有无浑浊等是否在有效期内事件1：•4月19日医生A陪同患者到门诊药房购买白蛋白2瓶，药房将药递给医生A，医生A顺手转交给患者。•4月19日护士B为患者输注1次；•更换液体时，护士C揭开患者床头柜上的“白蛋白”的盖子后，核对发现是丙种球蛋白。•药房发药环节？•医生取药环节？•护士输液环节？3.备药后经第二人核对，方可执行。4.麻醉药使用后要保留空安瓿，同时在毒、麻药品管理记录本登记并签名。5.使用多种药品时，注意有无配伍禁忌。6.发药注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。7.输液瓶加药后要在瓶签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。备血查对：1.认真查对交叉配血单，患者血型化验单。2.抽血前须贴好标签或条形码，标签要清晰无误。3.抽血时两名护士核对无误后方可执行。晚夜班如只有一名护士时请医生协助核对4.抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行。（三）输血查对制度取血查对：根据输血医嘱，护士凭取血证到血库取血，并和血库人员做好“三查八对”。输血前查对：输血前需与另一个护士再次进行核对，确定无误并检查血液无凝块后方可输血。输血时查对：将用物携至患者床旁，再次与另一位护士按取血时的“三查八对”内容逐一核对后，两人签全名方可输入。输血完毕：将输血袋返回血库并保留24小时，以便必要时检验。（三）输血查对制度三查：查血液的有效期、血液的质量、血液的包装是否完好无损八对：对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液的种类、血量•21床患者“杜承义”住院半年多，因多次输血，医务人员知道该患者为A型血。•某日19：10，需再输血，A护士去血库取血。•一进血库，值班人员就说“你们科的血在那。”A护士看见台面上有6袋血浆，血交叉单血型栏为“A”，于是将血浆取回。•B护士输血前请A护士核对，A护士说：“我刚才取血时已核对了”，于是B护士为患者输血浆。•19：40科室病例讨论结束，C护士来到护士站，患者媳妇问：“今天老爷子输几袋血啊？”C护士即去治疗室查看，见治疗台上摆有5袋血浆，觉得不可能，立即查看血交叉单，发现交叉单上科室、床号、姓名均为ICU一患者的信息，但此时已有一袋血浆输给了21床“杜承义”先入为主查对不全相信他人自己未核对查对意识欠缺查对意识强，评判性思维事件2：（五）手术病人查对制度1.接收病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左或右）、术前用药、药物过敏实验结果等。2.已备血病人，查配血报告。3.查无菌包灭菌标志，以及手术器械是否齐全。4.凡体腔或深部组织手术，在缝合前核对手术巾、纱布、缝针、器械的数目，是否与术前相符。5.手术取下标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。（四）标本采集查对制度1.准备器械包时，要查对品名、数量及合理存放。2.使用器械包时，要查对名称、消毒有效日期及灭菌标志。3.器械包使用后，查对数量、质量及清洁处理情况。（六）供应室查对二、值班、交接班制度（一）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。（二）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。（三）值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交接班报告及各项护理记录，整理好物品。遇到特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同做好后方可离去。日班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等。（四）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。（五）交班报告应由责班护理人员书写，要求字迹工整、清晰、简明扼要，有连贯性，运用医学术语，如进修护士或护生填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。（六）交接班方式和要求1.集体交接班：早晨集体交接班时，应严肃认真地听取夜班报告，要求做到交班本上写清，口头讲清，病人床头交接清。2.日班、前夜班、后夜班、下班前均应互相进行口头及书面交接班，凡重症病人，还必须床头交接。（七）交班内容1.住院病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院病人，重危病人，抢救病人，大手术前后或有特殊处置病人的病情变化及病人思想情绪波动的情况。2.医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对未完成的工作，也应向接班者交代清楚。3.常备贵重、毒、麻、限、剧药品及抢救物品、器械、仪器等的数量。4.交接班者共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度落实情况。5.床边交班者要交待病情，输液及滴速，有无渗漏；特殊治疗情况，查看全身皮肤，有无发红、褥疮、烫伤等变化；床铺是否整洁、干燥；各种导管是否脱出、阻塞和病人思想情绪（不在病人前交）。三、分级护理制度各医院、各科室根据分级护理制度要求，结合实际，细化分级护理项目，在病区醒目位置公示。根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。共分四级，即特级、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理。（一）特级护理1.分级依据：具备以下情况之一的患者（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。（2）重症监护患者。（3）各种复杂或者大手术后的患者。（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.护理要求：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（3）根据医嘱，准确测量出入量。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）保持患者的舒适和功能体位。（6）实施床旁交接班。（二）一级护理1、分级根据：具备以下情况之一的患者（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理要点：（1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1.分级依据：具备以下情况之一的患者（1）病情稳定，仍需卧床的患者。（2）生活部分自理的患者。2.护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1.分级依据：具备以下情况之一的患者（1）生活完全自理且病情稳定的患者。（2）生活完全自理且处于康复期的患者。2.护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）提供护理相关的健康指导。常见问题护理级别与病情和自理能力不符（病危患者Ⅱ级护理，从入院到出院一直为Ⅰ级护理）四、临床输血管理制度重点员工重点环节护理管理制度新护士、规培护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士疑难危重、新入院、手术、老年、接受特殊检查和治疗、有自杀倾向重点病人重点时段重点环节晚班、夜班、节假日、工作繁忙时患者身份识别、病人信息的正确标识、病人交接、有创护理操作、输血、标本采集、药品管理、围手术期管理、压疮管理、跌倒坠床管理、导管脱落管理新护士、规培护士、进修护士•主要管理依据：没有或缺少临床护理经验，对环境不熟悉，对护理制度和护理工作程序不熟悉，对患者病情不了解，特别对专科护理知识与技能缺乏了解或掌握，易发生质量问题。管理重点重点环节护理管理制度1.严格岗前安全教育，强化三基训练，对临床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握临床常见的基本技能和应急处理技巧。2.上岗后先安排责任心强、有一定工作经验的护师以上人员带教，经考核合格后方可单独值班，同时要做到重点交代、重点跟班、重点监督管理。主要管理措施新入院、新转入的病人•主要管理依据：对环境陌生，医护人员对病情了解不够深入，随时可能发生病情变化。管理重点•责任护士接待入院（转入）病人要求做好入院宣教，尽快熟悉环境。•及时与病人沟通，尽快掌握病情，同时严密观察病情变化。•护士长与新病人见面，作自我介绍，并了解病人情况。主要管理措施特级、一级护理的病人•主要管理依据：这类病人病情复杂、变化快，诊疗、处置多，操作复杂，工作紧急而又集中，容易发生意外出现并发症，发生护理差错。管理重点严格执行分级护理制度、护理查对制度和护理技术操作规范。落实护理质量安全管理防范措施，如：抢救药品、仪器、物品管理措施和防止差错事故发生防范等措施。对护士的要求是技能娴熟,准确掌握抢救药品物品的放置位置,熟悉各种抢救仪器的使用方法。主要管理措施•主要管理依据：年龄大，且有些病人病情较重、复杂多变，对护理服务质量要求高。管理重点老年病人或无家属陪护的病人•严格执行护理制度和操作规程。•加强工作环节中的细节质量管理。•各项护理记录及时、准确、客观、规范。•提供温馨护理服务。主要管理措施今天，大家站在同一起跑线上，N年以后......要确保护理安全应做到•充分认识护理核心制度及重点环节的重要性•严格执行护理核心制度，认真落实重点环节护理管理制度总结感谢聆听！