PCOS共识

多囊卵巢综合征吕淑兰西安交通大学医学院第一附属医院流行病学占生育年龄妇女5～10％占无排卵性不孕30～60％，有报道达75％妇科内分泌临床占20%~60%闭经妇女中占25%我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究多囊卵巢综合征的特点异质性临床表现不同实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈遗传性疾病需长期用药控制，控制好则与正常人无异进行性发展代谢综合症糖代谢异常导致糖尿病脂代谢异常导致心血管疾病子宫内膜癌PCOS病因遗传因素:候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因）环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果1.稀发排卵或无排卵2.高雄激素的临床和/或生物化学征象3.PCO超声提示卵巢体积≥10ml,和/或一侧或双侧卵巢中直径2-9mm的卵泡数≥12个以上三项中具备二项即可诊断排除其它高雄疾病如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong-termhealthrisksrelatedtoPCOS.HumReprod2004;19:41-7强调‘排除其他病因’为PCOS诊断标准的一项内容2003年鹿特丹会议修定的诊断标准稀发排卵或无排卵初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发（≥35天及每年≥3个月不排卵者）(WHOII类无排卵)月经规律不能作为判断有排卵的证据BBT、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰高雄激素的临床表现-痤疮、多毛高雄激素性痤疮：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位高雄激素性多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发高雄激素血症总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数：（FAI）=总睾酮/SHBG浓度×100，高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮的增加/SHBG的减少是导致雄激素体征的原因20％60％20％20％40％50％90％雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮T△4ADHEADHEAS女性雄激素10%30%-James(1993)Yu(1997)肾上腺皮质卵巢睾酮60%垂体LHFSH卵巢雄烯二酮睾酮雌酮SHBG子宫内膜病变游离E2睾酮高雄体征PCOS的病理生理—雄激素生成紊乱PCO无排卵，月经稀发、闭经，不孕游离睾酮主要原因二：卵巢性激素分泌异常主要原因一：H-P-O轴反馈失常受体肝脏腺外转化雌酮睾酮PCOS的病理生理——雄激素生成紊乱肾上腺脱氢表雄酮雄烯二酮腺外转化垂体LH卵巢IGF-1PCOS的病理生理——IGF-1协同LH，使雄烯二酮和睾酮的生成增加卵巢雄烯二酮睾酮垂体LH卵巢IGF-1结合蛋白雄烯二酮睾酮肝脏IGF-1结合蛋白SHBG肾上腺脱氢表雄酮雄烯二酮胰岛素PCOS的病理生理——胰岛素IGF-1受体胰岛素的增加加强了雄激素的合成和活性胰岛素抵抗PCOS的病理生理——中心型肥胖肥胖肥胖的发展加重高雄激素血症和高胰岛素血症雄激素合成PCO测量方法阴道超声较准确早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数多囊卵巢的超声图PCOS诊断的排除标准排除标准是诊断PCOS的必须条件非典型先天性肾上腺皮质增生柯兴氏综合征分泌雄激素的肿瘤甲状腺功能紊乱促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血症与PCOS相关的几个概念1肥胖与中心性肥胖2胰岛素抵抗3代谢综合征肥胖的诊断标准分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性*体重过低＜18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围18.5-22.9平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据BMI对体重的分类与PCOS相关的几个概念1肥胖与中心性肥胖2胰岛素抵抗3代谢综合征胰岛素抵抗概念：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素与PCOS相关的几个概念1肥胖与中心性肥胖2胰岛素抵抗3代谢综合征代谢综合征的诊断标准-1国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林）必须条件：中心性肥胖腰围切点如下：①欧裔人：男性≥94cm，女性≥80cm②中国人：男性≥90cm，女性≥80cm③其他人种：采用种族特异性的腰围切点代谢综合征的诊断标准-2另加下列4项中的任意两项：①TG升高（＞1.7mmol/L，＞150mg/dl），或已接受针对脂质异常的特殊治疗②HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）③血压增高，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmH，或已经被确诊为高血压接受治疗者④空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/（100mg/dl），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需无生育要求PCOS治疗治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病治疗方法生活方式调整口服避孕药（OC，OralContracptive）孕激素胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍无生育要求的PCOS患者治疗治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病治疗方法生活方式调整口服避孕药（OC，OralContracptive）孕激素胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍无生育要求的PCOS患者治疗生活方式调整控制饮食运动改变生活方式、戒烟、戒酒通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。生活方式调整口服避孕药（OC，OralContracptive）孕激素胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍无生育要求的PCOS患者治疗口服避孕药（OC）适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选注意事项:PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄激素过多靶器官敏感性增加达英-35®+++其他OC+--GnRH-a+--地塞米松-+-安体舒通--+LiSongxianetal.PracticalGynecologicalendocrinology1998,7:92DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36达英-35治疗成分：2mgCPA和35gEE周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5天开始撤退性出血，撤退出血第5日重新开始用药。或停药7天后重复启用。至少3～6个月，可重复使用注意事项：达英-35为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较-20020406080100醋酸环丙孕酮地诺孕酮屈螺酮醋氯地孕酮去氧孕烯孕二烯酮MuhnP.etal.Drospirenone:anovelprogestogenwithantimineralocorticoidandantiandrogenicactivity.Contraception1995;51:99-110StölzerW.etal.TierexperimentelleCharakterisierungdesGestagensDienogest(STS557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogeneundantiandrogeneWirkungen.IIIJenaerSymposiumzurhormonalenKontrazeption,1985达英-35®的多环节抗高雄作用抑制促性腺激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌增加SHBG的浓度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性YeBilvetal.TheclinicalandendocrinologyeffectoftheapplicationofCPAplusCConPCOS2003:120-124垂体LH卵巢IGF-1雄烯二酮睾酮达英-35®肾上腺脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮子宫内膜雄激素靶器官（皮肤）EE/CPA肝脏IGF-1结合蛋白SHBG＋EECPACPAEE/CPACPA达英-35®的多环节作用FalsettiL,GamberaA,TisiG.Efficacyofthecombinationethinyloestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction,2001,16(1):36-42.达英-35治疗PCOS29例，其中16例耐克罗米酚(CC)。用达英-35治疗4～6个月，4例自发排卵，其中1例自发排卵妊娠；12例再用CC，7例排卵；2例自发排卵妊娠张以文，中华妇产科杂志1999达英-35治疗PCOS各项指标的改善项目治疗前3个周期12个周期LH(mU/ml)12.0±6.34.6±2.85.0±4.2FSH(mU/ml)4.6±2.32.4±1.82.4±1.7睾酮(nmol/l)3.5±1.42.4±1.12.5±0.9雄烯二酮(nmol/l)13.1±5.26.9±2.87.6±2.4DHEAS(µmol/l)8.0±2.95.4±2.45.2±2.2SHBG(nmol/l)33.4±14.6162.3±46.1168.6±42.2LH/FSH3.042.292.16治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。治疗方法生活方式调整口服避孕药（OC，OralContracptive）孕激素胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍无生育要求的PCOS患者治疗适应证无明显高雄激素临床和实验室表现及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经种类安宫黄体酮微粉化孕酮（琪宁）地屈孕酮（达芙通）孕激素治疗孕激素治疗月经周期后半期MPA6mg/日，或琪宁200mg/日，或地屈孕酮10-20mg/日，每月次12-14天。至少两个月撤退出血一次孕激素治疗优点调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者不足之处降雄激素作用较弱，不能改善高雄症状和代谢紊乱状况治疗目的：近期目标为调整