私人教练部健康问答及体能评估表

来福珈阳光国际健身会所LifeChargingInternationalFitnessClubSunshineBranch地址：山西省太原市长治路103阳光国际商务中心五层邮编：030012Add:5F,SunshineInternationalBusinessCenter,No.103ChangzhiRoad,030012Taiyuan,ShanxiP.R.China电话/Tel：[phone]网址/Website:健康问答编号：PTWD\LFJ-PT-20110815-002号此表目的是为了让我们更了解您的身体状况，以便使您的训练更安全，有效。此表内容只由您的私人教练掌握，我们会维护您的隐私权，绝不泄露此表内容。姓名性别出生年月日会员卡号电话家庭住址紧急联系人电话关系如果您有下列疾病请在后面画勾：高血压□贫血□糖尿病□心肌梗塞□胆结石□风湿病□肺炎□营养不良□阑尾炎□癌症□白血病□癫痫□偏头痛□支气管炎□心绞痛□关节炎□坐骨神经痛□消化不良□肝炎□神经衰弱□心脏病□颈椎病□椎间盘突出□您是否患有其他疾病？您现在是否在服用任何药物？您的关节、韧带和肌肉是否有过损伤？最近您的体重是否有大幅度的变化？在时间内，增加/减少公斤/KG您吸烟吗？是/否一天支您喝酒吗？是/否多长时间一次？您平均每晚睡眠几个小时？小时睡眠质量如何？不好/一般/很好您觉得您的整体压力程度如何？很大/一般/很轻松您觉得您整体健康状况如何？不好/一般/很好您曾参加过何种体育锻炼？您喜欢每周进行几次，每次多长时间的锻炼？您喜欢一天中的哪个时间段进行锻炼？饮食：您早餐通常吃什么？您午餐通常吃什么？您晚餐通常吃什么？您平时吃什么零食？您是否服用任何运动营养品您是否正在使用任何饮食计划？您的健身目的是：塑身□提高心肺功能□充实生活□减脂□改善心态、调节精神□结识朋友□增强肌肉力量□改善饮食状况□提高柔韧性□康复调理□专项运动□改善体能□其他□会员签字/日期教练签字/日期来福珈阳光国际健身会所LifeChargingInternationalFitnessClubSunshineBranch地址：山西省太原市长治路103阳光国际商务中心五层邮编：030012Add:5F,SunshineInternationalBusinessCenter,No.103ChangzhiRoad,030012Taiyuan,ShanxiP.R.China电话/Tel：[phone]网址/Website:体能评估表编号：PTTN\LFJ-PT-20110815-003号体测一体测二体测三日期基本信息身高cm体重kg血压mm/hg静态心率次/min身体围度测量cm胸围cm/呼吸差吸：呼：吸：呼：吸：呼：臂围cm放松/紧张左右左右左右腰围cm臀围cm大腿围cm左：右：左：右：左：右：小腿围cm左：右：左：右：左：右：皮脂厚度mm背部mm上臂后侧mm腹部mm腰部mm大腿前侧mm合计脂肪含量%心肺功能（好、中、差）肌肉力量胸部力量/个腹部力量/个腿部力量/个柔韧性坐姿体前屈/cm平衡性单腿闭眼站立/s