危重患者的病情观察与评估

危重患者的病情观察与评估培训人员N0-N2护士培训者谈利利ICU十月份分层培训危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。一、病情观察的意义为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据有助于判断疾病的发展趋向和转归及时了解治疗效果和用药反应有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等16－3二、护士应具备的条件观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时有一定的医学知识，严谨的工作作风有一丝不苟、高度的责任心有去伪存真、详细分析、反复验证的能力16－4二、护士应具备的条件敏锐的观察能力要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录评判性思维16－5为什么需要评判性思维患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。评判性思维的概念运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力决策：‘相信什么’和‘做什么’提高护士的评判性思维——即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”，警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全危重症患者病情评估信息的获取从以下几个方面获取信息一、对危重患者实施快速评估获得信息二、对危重病人各系统进行全面的观察三、从医疗评估来获取危重患者的评估信息℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低快速评估——生命体征体温脉搏呼吸血压快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估——血糖更多的并发症和感染机会住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）快速评估——血糖正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）改良早期预警评分系统（MEWS）项目评分3210123心率（次∕min）＜4041－5051－100101－110111－130＞130收缩压（mmHg）＜7070－8081－100101－199≥200呼吸频率（次∕min）＜99-1415-2021-29≥30体温（℃）＜30.535.1-36.536.6-37.4≥37意识清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应备注：MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点，当患者MEWS＜5分时，多不需要住院治疗，当患者MEWS＞5分时病情恶化的可能性较大，多需留观或住院治疗，当患者的MEWS＞9分时，死亡的危险性明显增加。系统评估——呼吸评估评估方法——床旁观察评估——仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀系统评估——呼吸评估血气监测指标1.（1）PaO280～100mmHg（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO245mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%系统评估——循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药CVP）周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）提示周围循环差系统评估——循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml系统评估——神经功能瞳孔意识清醒程度神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—桥脑损伤神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留全身检查表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠皮肤与黏膜皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或血性(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。从医疗评估来获取危重患者的评估信息1、危重病人的各种病情评估表2、病史、体格检查及各项专科的检查与检验危重病评分方法的作用掌握病情和动态观察病情变化反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系预测疾病预后或死亡的危险性危重病医学医疗和护理的研究危重病评分系统格拉斯哥昏迷评分(GCS)镇静评分（RASS）急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称APACHEII)治疗干预评分系统（简称TISS评分）急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDSScore）危重病评分系统24h-ICU评分法（24h-PointSystem）多系统功能不全评分方法（简称ODSScore）死亡率预测方法（简称MPM）简明急性生理功能评分方法（简称SAPSII)弥漫性血管内凝血评分方法（简称DICScore）Glasgow昏迷分级法反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1格拉斯哥昏迷评分(GCS)最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人评估潜在神经功能恶化风险的工具确定是否有大脑机能障碍格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分为3分。积分越低，表示意识障碍越严重。APACHEII急性生理acutephysiology年龄age慢性健康评价chronichealthevaluationAPACHE评分系统的作用评估病情严重程度，分数越高，病情越重评估预后量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水平动态观察可以反映治疗效果个案分享您是一名ICU护士。呼吸科打电话说要转送一位病人入ICU。请问您接到电话将如何沟通？情景一个案分享工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？情景二个案分享患者脉率145次/分血氧饱和度70%情景三个案分享患者入住48小时后，您正准备接班，负责护理位者。昏迷留置经口气管插管右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管抽血检验结果显示血钾6.2mmol/L胸片结果显示一侧为“白肺”医生刚