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新农合支付制度改革主要内容新农合运行情况支付制度改革的主要形式新农合住院费用支付制度改革省级医疗机构新农合住院费用控制焦作市新农合住院费用支付制度改革临床路径在按病种费用付费中的应用一、新农合运行情况1.参合积极性持续提高2.参合人数持续增加3.筹资水平持续提高4.个人缴费所占比例有所降低5.基金总量不断增加6.基金支出以大病为主7.受益人次大幅增加8.参合人员住院率持续增加9.次均住院补偿费用逐年增加(一)总体情况(二)存在问题1、次均住院补偿费用增长过快由2004年1758.63元增长到2011年3546.94元次均住院费用增长幅度由2005年-7.35%增长到2011年17.21%(1)不同医疗机构次均住院费用医疗机构2008年2009年2010年2011年县级以上78098092.78445.59490.31县级25592641.12694.33170.19乡镇级8451018.91138.31331.6合计22462610.73026.33546.9(2)不同级别医疗机次均住院费用增长率医疗机构2008年2009年2010年2011年县级以上7.493.634.3612.37县级15.033.212.0117.66乡镇级38.8120.5811.7216.98合计16.2216.2215.9217.21(3)近两年各级医疗机构次均住院费用(元)医疗机构级别2010年2011年增长率省级13056.5914398.6110.28市级6766.17795.0115.21县级2694.33170.1917.66乡级1138.31331.616.982、实际住院补偿比增长较慢由2004年的25.14%增长到2011年的44.93%不同级别医疗机构实际住院补偿比医疗机构级别2006年2007年2008年2009年2010年2011年县外22.9123.0631.233031.836.4县级27.7130.9744.8943.145.249.5乡级41.6846.9961.360.461.465.4合计28.2230.642.3640.141.144.94、住院就诊人次在基层医疗机构所占比例明显下降由2004年10.43%f增长到2011年18.55%3、近年县外转诊率较高近两年住院参合病人流向情况医疗机构2010年2011年住院人次变化所占比例变化住院人次(万人次)所占比例(%)住院人次(万人次)所占比例(%)省及省外34.315.9241.566.507.250.58市级70.7212.277.0612.056.34-0.15县级223.4438.55280.9943.9457.555.39乡级251.1343.33239.937.51-11.23-5.82合计579.59100639.51100住院率7.988.162012年1-6月新农合运行情况(一)(一)20122012年参合及筹资情况年参合及筹资情况2012年全省共有7965.11万人参加新农合,参合率97.65%。人均筹资水平提高到290元,其中中央财政132元,地方财政108元,个人50元。2012年全省共筹资新农合基金231.30亿元,其中住院统筹基金170.58亿元,门诊统筹基金60.72亿元(含家庭账户基金32.56亿元)。(二)、最新进展(二)、最新进展2012年1~6月,全省新农合累计补偿医疗费用118.15亿元,其中住院补偿95.18亿元,门诊补偿22.97亿元。享受新农合补偿的参合人员7246.68万人次,其中住院补偿431.31万人次,门诊补偿6815.37万人次。补偿达到1万元的有12.40万人,3万元的有14062人,6万元的有2328人,10万元的有429人,达到15万元以上的参合人员70人。(三)、住院(三)、住院统筹基金支付情况统筹基金支付情况2012年,全省当年住院统筹基金170.58亿元,平均每月预期支出14.22亿元。1~6月平均每月实际支出15.86亿元,预计当年住院统筹基金支付率为111.53%;加往年基金结余,预计全年住院统筹基金支付率为84.62%(截至2011年底全省新农合住院统筹基金结余60.05亿元)。(三)、住院(三)、住院统筹基金支付情况统筹基金支付情况预计当年住院统筹基金支付率超过100%的县(市、区)有125个;加往年住院统筹基金结余,预计全年住院统筹基金支付率超过100%的县(市、区)有32个。各省辖市预计当年住院统筹基金支付率对比各省辖市预计当年住院统筹基金支付率对比109.42115.36119.5112.31121.3299.39107.66106.41112.15116.02113.88121.7119.89114.31106.0894.03108.19120.52020406080100120140郑州市开封市洛阳市平顶山市安阳市鹤壁市新乡市焦作市济源市濮阳市许昌市漯河市三门峡市南阳市商丘市信阳市周口市驻马店市除信阳、鹤壁外,其他省辖市预计当年统筹基金全部超支各省辖市加往年结余住院统筹基金支付率对比各省辖市加往年结余住院统筹基金支付率对比91.4788.979.6879.9496.3782.784.5881.2110.6386.3885.5989.0290.994.378.0264.7381.6893.02020406080100120郑州市开封市洛阳市平顶山市安阳市鹤壁市新乡市焦作市济源市濮阳市许昌市漯河市三门峡市南阳市商丘市信阳市周口市驻马店市除济源市统筹基金可能崩盘外,其他省辖市总体安全(四)、参合(四)、参合人员住院率人员住院率2012年1~6月,全省参合人员住院率为5.42%,预计全年为10.83%。2012年1~6月,住院人次数比去年同期增长24.40%。住院率较高的县市区住院率较高的县市区12.866.43温县2013.796.90洛宁县1012.966.48范县1913.846.92西峡县912.986.49南召县1813.886.94郾城区813.026.51陕县1714.267.13鄢陵县713.046.52内黄县1614.407.20汝阳县613.086.54孟州市1514.497.25遂平县513.106.55濮阳县1414.847.42兰考县413.516.75孟津县1315.137.56西平县313.526.76博爱县1215.347.67民权县213.776.89永城市1116.388.19中牟县1预计全年1-6月县市区序号预计全年1-6月县市区序号各省辖市预计全年住院率对比各省辖市预计全年住院率对比12.1710.8811.9210.8710.8710.3110.5911.258.6411.910.5711.3510.6510.4312.06810.5211.402468101214郑州市开封市洛阳市平顶山市安阳市鹤壁市新乡市焦作市济源市濮阳市许昌市漯河市三门峡市南阳市商丘市信阳市周口市驻马店市有10个省辖市预计全年住院率超过全省10.83%的平均水平(五)、次(五)、次均住院费用均住院费用2012年1~6月,全省参合人员次均住院费用为3883.18元。2012年1~6月,次均住院费用比去年同期增长13.15%。(六)、实际(六)、实际住院补偿比住院补偿比2012年1~6月,全省参合人员实际住院补偿比为56.22%。2012年1~6月,实际住院补偿比比去年同期(44.17%)增长12.05个百分点。各级医疗机构实际住院补偿比增长情况各级医疗机构实际住院补偿比增长情况9.6256.2244.17合计11.3576.7265.37乡级11.6261.0249.40县级9.8149.6939.88市级9.6642.5632.90省级7.2539.7132.46省外增长百分点2012年1-6月实际住院补偿比(%)2011年全年实际住院补偿比(%)医疗机构级别存在存在问题问题(一)住院人次数增长过快(一)住院人次数增长过快24.40431.31346.32合计19.52168.12140.66乡级28.66182.30141.69县级27.9652.9341.37市级26.6520.2315.97省级16.637.736.62省外增长率(%)2012年1~6月住院人次数(万人次)2011年1~6月住院人次数(万人次)医疗机构级别省、市、县三级住院人次增长幅度均超过乡级(一)住院人次数增长过快(一)住院人次数增长过快原因分析:补偿比过高,诱发了不合理的医疗服务需求;基本公共卫生服务项目的深入实施;乡镇卫生院中医项目全免费;监管不到位;县、乡两级医疗机构新设施、新设备、新技术相继投入使用;气候异常,部分常见病发病率提高;慢性病、恶性肿瘤等疾病发病人数增加。重点关注:方案设计上如何引导合理需求,监管措施上如何规范服务行为、防范道德风险?(二)次均住院费用增长过快(二)次均住院费用增长过快13.153883.183431.85合计19.851529.321275.983乡级16.123464.7692983.789县级11.887880.1497043.112市级13.3214223.5412551.93省级14.6615685.5313679.9省外增长率(%)2012年1~6月次均住院费用(元)2011年1~6月次均住院费用(元)医疗机构级别(二)次均住院费用增长过快(二)次均住院费用增长过快原因分析:药占比控制,次均住院费用增长控制(低于GDP增长);大型医疗设备审批门槛降低;乱检查现象日益突出.......重点关注:2008-2011年全国次均住院费用年均增长7%以内;药占比控制、次均住院费用增长控制,孰轻孰重——同等重要,同步监控。(三)县外转诊率较高(三)县外转诊率较高原因分析:供需矛盾日益突出;盲目就诊、不合理转诊导致资源浪费,基金浪费。重点关注:“病人不断向上流动,说明改革是失败的”;病人就医自由权与合理引导转诊是否矛盾?如何加强转诊管理,防止拒绝转诊、强制转诊、人情转诊。基层首诊、分级诊疗、双向转诊制度如何建立?支付制度改革目的五个有利于:有利于转变医院管理模式、有利于规范医疗服务行为、有利于控制医疗费用的不合理增长,有利于减轻群众就医负担,有利于防范新农合基金风险,对确保新农合制度健康运行,助推公立医院改革,促进卫生事业科学发展具有十分重要的意义。――大势所趋、形势所迫,群众所盼。二、支付制度改革的主要形式(一)总额预付总额预付是由新农合管理部门根据基金总量和各医疗机构历年服务情况,综合考虑医疗机构等级、规模、医疗设备等因素与医疗协商确定年度预算总额。在总额预付基础上,新农合管理部门根据年终综合考核情况,按照总额控制、结余奖励、超支分担的原则与医疗机构进行新农合费用结算,引导医疗机构既要强化费用控制,降低服务成本,又要保证服务质量,提高技术水平。总额预付优缺点优点:费用结算简单,节省管理费用,医疗机构有控制费用的动力,可较好地保障基金安全。弊端:1、合理确定和调整各医疗机构的预算额比较困难;2、诱导医疗机构不合理减少必要医疗服务的提供;3、弱化市场作用,影响医疗机构的运行效率,降低医疗机构及医务人员积极性,导致服务数量减少,治疗水平下降。(二)按病种付费按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。付费标准一般根据各病种前三年平均费用水平和现行收费等测算确定,应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出,原则上不得另行收费,但可考虑疾病诊疗过程中病情异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种付费优缺点优点:医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额,因此可以激励医疗机构主动控制成本,选择最佳治疗方案,缩短平均住院日。弊端:1、需要做大量基础工作,全面实施比较困难;2、医疗机构缩短病人实际住院日,增加门诊服务,导致门诊费用上涨;3、对疾病固定支付标准,使医疗机构降低服务质量;4、现行方案各病种未充分考虑
本文标题:新农合支付制度改革
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