新加坡与台湾医疗品质管理制度比较

1新加坡與台灣醫療品質管理制度比較曲延棣副教授兼系主任義守大學醫務管理學系2台灣醫療品質制度台灣的中央健康保險局對於醫院的補助多寡是視通過的評鑑等級而定。教學醫院以及大部分的區域醫院都致力於通過財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(TJCMA簡稱醫策會)的最高評鑑，來為他們優良的醫療品質背書。評鑑系統源自美國，每三年進行一次複審，以確保各醫院在醫事人員、醫療技術、醫療設備、服務及病患的照護上都能保持優良的水準。3台灣醫院評鑑我國自1978年實施第一次醫院評鑑以來，台灣成為世界上第4個，亞洲第1個辦理醫院評鑑的國家。醫院評鑑制度之規劃隨著社會的發展與國際的潮流做適當的調整。衛生署自1978年辦理教學醫院評鑑及1988年開始執行醫院評鑑的任務。醫策會1999年進行地區醫院實地評鑑的工作。2000年，擴大至區域醫院、地區醫院以及精神專科醫院的評鑑。2004年增辦醫學中心評鑑、評鑑委員的評核制度、辦理精神復健機構評鑑。2005年至2007年逐步實施新制醫院評鑑及教學醫院評鑑制度，並持續推動各項改革。4新制醫院評鑑新制醫院評鑑之核心價值為建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質的評鑑機制，期待醫院提供符合社區民眾健康需求的服務；同時，鼓勵醫院發展特色並追求卓越。評鑑類別統整為醫療組、護理組和管理組三大領域；以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的。以病人整體照護的過程，訂定評鑑的標準。醫院評鑑實為醫療品質和醫院管理最佳的改善工具之一。期望提升醫院評鑑工作之效率與品質，以達到評鑑的目的，同時，也兼具輔導和教育之功能。5醫院評鑑結果新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑之合格等級，依評鑑結果分為合格、優等及特優三個等級新制教學醫院評鑑則僅分為合格與優等二個等級。獲得合格等級之醫院，其合格效期為3年，優等與特優等級的合格效期均為4年，期滿需重新申請評鑑。至2006年底，我國評鑑合格醫院共有494家（含精神科醫院42家），評鑑合格之教學醫院共133家（含精神科教學醫院家10）。6醫院評鑑改善措施強化輔導功能，增加實地評鑑時間、建立重點複查制度。舉辦評鑑說明會及研討會，協助申請評鑑之醫院瞭解評鑑相關的作業，資料表、評量表之修訂說明以及各組實地評鑑之重點。舉辦評鑑委員共識研討會，以提升效率與品質。醫策會網頁（網址）定期公告評鑑相關的最新消息，並採用網路進行評鑑資料之申報。訂定不定期追蹤輔導機制。達到對醫院品質作持續性監測與改善之目的。建立評鑑委員遴選暨評核機制，以建立一個公平、公正、公開的委員遴選制度，並經由委員評核制度與訓練課程，以提升聘任委員之專業水準。7台灣病人安全通報系統(TPR)「台灣病人安全通報系統」以匿名,自願,保密,不究責,共同學習五大宗旨為出發點。系統資料收集多方的病人安全相關經驗，進行趨勢分析並對醫療機構提出警示訊息及學習案例，建立機構間經驗分享以及資訊交流之平台，進一步營造安全之就醫環境。所有通報事件具有嚴重、急迫性，或有致醫療糾紛或法律責任之虞，請依院內流程儘速處理。所有通報事件符合衛生主管機關或國家其他法律所明定須強制通報之事件，如「傳染病防治法」等藥事法規定藥物引起嚴重不良反應，依法定期限向全國藥物不良反應通報中心通報（通報網址：）。8TPR之KNOWHOW為什麼需要TPR？通報制度的推動，不僅可藉此發覺錯誤、分析錯誤的本質與原因，進而建立預防錯誤發生的機制，避免同樣的錯誤反覆發生於不同的機構或個人，同時，亦可經由鼓勵異常事件的通報，改變一般人員面對錯誤的態度。藉由推動無苛責的自願性通報系統，促使國人以更健康的態度來看待錯誤的發生，經由通報、分析、策略與持續監測，進而達到建立安全醫療環境的目標。美國JCAHO從1996年開始建立全國性的通報制度，接受各醫療機構針對JCAHO所定義的警訊事件作自願性通報。截至2004年10月已接受2,966件通報事件，藉由這些案例的收集與分析，JCAHO陸續歸納出多項重要事件之根本原因。9TPR三階段（一）先導期(93年度)：進行國內外各類通報系統經驗蒐集、系統網頁、資料庫建置與維護、報告格式設計以及試行前測。（二）試辦期(94年度)：分兩階段進行運作並接收通報資料、報告彙整與分析、並於第二階段擴大試辦醫療機構含急性醫療機構及精神專科醫療機構、並協助參與醫療機構建置院內通報系統、階段性評估試辦成效以及出版通報刊物。（三）推廣期(95年度)：全面開放通報機構擴大至及基層診所及護理之家、通報長期運作模式評估、協助院內通報系統建置、學習個案及警訊事件分析以提供各醫療機構學習重點改善建議或行動方案。10通報事件類別有哪幾種?藥物事件－與給藥過程相關之異常事件。跌倒事件－因意外跌落至地面或其他平面。手術事件－在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件。輸血事件－自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件。醫療事件－醫療、治療及照護措施相關之異常事件。公共事件－醫院建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等相關之事件（受影響對象往往很廣泛，不只侷限一人）。治安事件－如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件。傷害事件－言語衝突、身體攻擊、自殺、自傷等事件。管路事件－管路滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等異常事件。院內不預期心跳停止事件－(簡稱心跳停止)發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件。麻醉事件－與麻醉過程相關之異常事件。檢查/檢驗/病理切片事件－(簡稱檢驗檢查)與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。其他事件－非上列之異常事件。11用心，在對的地方黃達夫院長(和信治癌中心醫院)~我常會發現我的一些同事對事情的看法、反應和做法，和我的期待不一致。當我有這種格格不入的感覺時，我只好自我反省，有這種現象，表示我還沒有把溝通的工作做好，觀念的傳播也有不力之處…」，轉眼七年又過去了，最近我發現，同事們想事情時，還是有不能和我契合的地方。甚至，做出來的事情正好和我的想法相反。12國際評鑑聯合會（JOINTCOMMISSIONINTERNATIONAL,JCI）的認證JCI國際醫院評鑑始自1999年，由美國JCAHO之國際部門舉辦，聘請美國醫界經驗豐富的資深醫療、護理、及管理專家擔任評鑑委員。評鑑範圍遍及美、歐、亞、非各大洲等地80餘醫療院所……13在評鑑前夕，黃達夫院長寫給全院同事我記得從第一次邀請JCI專家來醫院模擬評鑑時，就跟全院同事說明，我們參加JCI評鑑的目的，就是要幫助我們求進步﹔而不是為了要得到證照。所以，我請大家做準備時，用心去了解JCI的精神，真正了解它的道理以後，再認真去執行，以符合JCI的標準。我也一再提醒我們的同事，在評鑑時，要以平常心面對。不要掩飾，不要辯解，還沒做到的就承認自己的不足，事後再繼續改善。而不是去造假矇騙以達到過關的目的。這樣做就完全失去參與評鑑的意義了！可是，最近我在幫忙審查同事們為了12月的評鑑而準備的書面資料的過程中，發現我們的同事因為長期在國內考試文化的浸淫之下，跳不出想「得分」的心態，而做了不該做的事情。例如，JCI要求對於初診病人要做完整的評估（assessment）。我知道我們的外科初診，平常只做與該科相關的評估，我卻發現有一份病例上，有全身評估的紀錄……141516新加坡衛生保健體系簡介人口:4163700人人口組成:15歲21.2%、15~64歲71.3%、65歲7.5%平均壽命:男77歲，女:81歲土地面積:685.4平方公里至2004年國民月平均所得為3000新幣，折合台幣為60000元採雙軌之衛生保健體系：政府提供之公共體系---政府綜合診療所占17%(17所)私人醫生提供之私營體系---私人診所佔83%(1200所)17新加坡醫藥保健架構衛生部下分二個集團：國立保健集團:包括心理健康學院、全國皮膚中心、亞歷山大醫院、陳篤生醫院及國立大學醫院新加坡保健服務集團：竹腳婦幼醫院、國立腦神經醫學院、樟宜綜合醫院、新加坡中央醫院、全國心臟中心、國立癌症中心、全國牙科中心、全國眼科中心TRACERMETHODOLOGYALONGWITHJCITheJCAHOhasdevelopedanewsurveytoolin2004calledthePatientTracerprocess.18TRACERMETHODOLOGYThesurveywillstartbyselectingapatient,gototheunitwherethepatientisandtracebackwardbasedontheservicesreceivebythepatientsuchasER,radiology,pharmacy,laboratory,PTforexample.Thetracercanalsoleadsurveyorsbyspringboardingtootherareaoffocuses.Forexample,insteadfocusontheareapatientvisited,theymightchoosetofocusontheblood,orthemedicationpatientreceivedbygoingtobloodbanktounderstandhowthebloodisprocured,crossmatched,stored,signedout,verifiedandadministeredtothepatient.19TRACINGSurveyorvisitERCardiacCathLabORRecoveryroomICUAtmedical-surgicalunit20212223242526BENEFITSOFTRACERSForpatientsImprovesafetyandqualityofcare,improvepatientflowForstaffEncourageteambuilding,createsystemsthinkers,createsabetterunderstandingofeachother’sroleFororganizationReducerisktopatients,increasepatientsatisfactionandfostersystemsimprovement27FIVESTEPSTOSUCCESSKeepsthingssimpleandclearConsiderdatayourbestfriendPresumechangeandmanageitPracticetheprocessSetstaffexpectation28JCAHOPRIORITYFOCUSAREASAssessmentandcareCommunicationCompetencyandcredentialingEquipmentuseInfectioncontrolInformationmanagementMedicationmanagementOrganizationalstructureOrientationandtrainingPhysicalenvironmentQualityimprovementexpertiseandactivityRightsandethicsSafetyengineeringStaffing29中央醫院(SINGAPOREGENERALHOSPITAL)新加坡政府為提昇公立醫院之營運效率，將醫生部轄屬下之公立醫院，採公辦民營方式委託國立健保集團及新加坡保健服務集團兩大集團經營，而新加坡中央醫隸屬於新加坡保健服務集團，屬公辦民營之公立醫院。新加坡中央醫院有一百八十三年的歷史，創始於西元1821年原位於史丹福路軍營區，於1882年遷往於史培街，再於1926年3月29日遷往至目前歐南校園，而歐南校園係屬新加坡最大的醫療設施和服務聚