血液灌流临床应用

血液灌流临床应用血液灌流概念血液灌流技术：是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法（组合型人工肾下次业务学习）HD、HF、HP原理与机制弥散（小分子）对流（中分子）吸附（大分子）500500050000以上由于正常肾脏对蛋白质的截留相对分子质量为60000D，故这类尿毒症毒素的相对分子质量一般不超过60000D。大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质中化学中毒分胆红素子维生素尿素氮肌酐小糖水分电解质(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血滤灌流双重置换吸附疗法各种血液净化技术清除的物质范围血液灌流（HP）：较血液透析能更有效地清除脂溶性有害物质适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力血液灌流的支持设备：血液灌流是血液净化方法中技术难度较小的一种净化方法。血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联合使用灌流机单泵透析机吸附剂血液灌流（Hemoperfusion，HP）治疗效果取决于吸附剂类型常用吸附剂有以下几种：活性炭树脂免疫吸附剂非特异吸附特异吸附活性炭活性炭是由含炭为主的物质作原料，经高温炭化和活化制得的疏水性吸附剂。活性炭含有大量微孔，具有巨大的比表面积，能有效地去除色度、臭味，可去除大多数有机污染物和某些无机物，包含某些有毒的重金属。制作原料所有富含碳的有机材料，如煤、木材、果壳、椰壳、核桃壳等材质分类种类原料木质活性炭以木屑、木炭等制成的活性炭果壳活性炭以椰子壳、核桃壳、杏核壳等制成的活性炭煤质活性炭以褐煤、泥煤、烟煤、无烟煤等制成的活性炭石油类活性炭例如以沥青等为原料制成的沥青基球状活性炭再生炭以用过的废炭为原料，进行再活化处理的再生活性炭木质活性炭椰壳碳果壳炭具体类型煤质炭血液灌流活性炭（Charcoals）制备：椰子壳石油木材骨骼高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭炭化树脂（球形活性炭）是一种人工合成的活性炭，由大孔树脂经初步炭化，高温炭化和活化处理后制备而成性能介于活性炭和吸附树脂之间，具有良好的机械强度，克服了一般活性炭微粒脱落、血液相容性差、需要包埋的缺点成球形，表面光滑，比表面积可达1000~1600m2/g对水溶性的极性物质和脂溶性物质均有很好的吸附性能树脂炭是近年研制的新型吸附剂，其基本结构骨架与活性炭近似，对水溶性的极性物质和脂溶性物质均有很好的吸附性能，兼具活性炭和吸附树脂的结构和吸附性能。”——王质刚主编《血液净化学》吸附疗法篇炭化树脂（球形活性炭）吸附树脂的概述吸附树脂（absorptionresin）又称高分子吸附剂，是一种多孔性的、不含离子交换基团的高交联度的高分子共聚物，其内部拥有许多分子水平的孔道，提供扩散通道和吸附场所各种型号的大孔吸附树脂20世纪70年代以来，随着大孔离子交换树脂的发展，大孔吸附树脂应运而生。它是以苯乙烯和丙烯酸酯为单体，加入二乙烯苯为交联剂，甲苯、二甲苯为致孔剂，它们相互交联聚合形成了多孔骨架结构血液净化吸附树脂是网状结构的高分子聚合物可根据需要控制其化学结构和物理结构，使其具备特定的吸附性能大部分需要包埋才能使其血液相容性良好，包埋材料较多，如醋酸纤维素、聚氨酯、聚丙烯酰胺、硅氧烷及二乙酰壳聚糖等树脂分为：广谱吸附树脂和特异性吸附树脂血液净化吸附树脂吸附树脂对血液中的内源性和外源性毒物均有良好的吸附性能，不仅可清除血中小分子毒物，而且可清除尿毒症、烧伤毒血症及流行性出血热等患者血中的中分子物质。吸附树脂具有化学稳定性好、机械强度高、不易脱落等优点，合成吸附树脂还具有一定的选择吸附性。因此，吸附树脂通过血液灌流临床治疗许多疾病已成为有效可靠的方法。HA树脂吸附示意图免疫吸附剂原理：将抗原（或抗体）偶联到吸附剂载体（活性炭或者树脂）上合成的，从而可将血中的抗体（或抗原）清除掉，实际上它是属于抗原-抗体反应，其对致病物质具有吸附快、特异性强、治疗效果好等优点，现已在血液净化临床治疗上广泛应用，并取得良好效果血液灌流适应症和禁忌症（一）适应症急性药物或毒物中毒尿毒症：尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压、尿毒症心包炎、尿毒症神经病变重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的急性肝性脑病、高胆红素血症脓毒血症或系统性炎症综合征银屑病、牛皮癣或其他自身免疫性疾病其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等戒毒戒毒已成为一个严峻的社会问题，采用活性炭血液灌流与血液透析治疗海洛因成瘾，可使戒断症状消失，患者脱瘾（二）相对禁忌症对灌流器及相关材料过敏者。严重血小板减少，白细胞减少或其他凝血障碍者慎用血液灌流在中毒领域的应用中毒救治常用血液净化方式1，血液透析（HD)基本原理为扩散，采用半透膜。仅限于分子量比较小（一般在数百道尔顿范围内），并为高度水溶性且不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物。目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙二醇和锂盐。绝大多数毒物无透析指征。2，血液灌流(HP)适用于中大分子或环状小分子毒物，特别是疏水亲脂基团有很高的吸附能力。对于绝大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋白或酶类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多位脂溶性并且分子量变得很大。所以对于绝大多数毒物来说，血液灌流效果优于血液透析。临床最常用。3，血浆置换(ＰＥ)通过血浆分离器分离出血浆并废弃，回输大量新鲜血浆或血浆制品。可用于清除血浆蛋白结合率高的物质,如洋地黄、百草枯、三环类抗抑郁药、苯二氮草卓类镇静药等，血药浓度反弹明显。需消耗大量血浆和血浆制品,费用昂贵;有传播病毒性疾病(如各种病毒)的危险,限制了临床应用。可被血液灌流清除的药物和毒物种类药物或毒物巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥镇静催眠类导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根抗抑郁药丙咪嗪、氯丙咪嗪等醇类甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇止痛药阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁抗生素青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁心血管药物洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁其他药物阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯卤化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物体内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素农药乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂金属砷、铜、钙、铅、汞等植物毒素白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头生物毒素鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒种类药物或毒物巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥镇静催眠类导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根抗抑郁药丙咪嗪、氯丙咪嗪等醇类甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇止痛药阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁抗生素青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁心血管药物洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁其他药物阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯卤化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物体内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素农药乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂金属砷、铜、钙、铅、汞等植物毒素白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头生物毒素鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒血液净化治疗的时机选择与准备最佳时机：一般药物或毒物中毒在６～８小时内。中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。临床也有毒鼠强中毒一周后就诊的患者，频繁抽搐，经3次血液灌流治疗后康复的报道临床报告：——血液灌流治疗药物中毒每次灌流前后血中药物浓度的变化中华内科杂志,2004,43(8):611-613.血液灌流治疗急性中毒的治疗方案一、普通药物、毒物中毒1、经首次血液灌流治疗后病情稳定者，于次日及第三天分别再行一次血液灌流，全程治疗总共3次。2、经首次血液灌流治疗后病情仍未得到明显改善者，进行血液灌流每4小时1次，入院当天总共完成3次，次日根据患者的病情再决定治疗方案。血液灌流治疗急性中毒的治疗方案3、重度中毒合并多脏器功能衰竭的患者，应联合CRRT进行持续性的血液灌流治疗，当天运用3支血液灌流器，次日根据患者的病情再决定治疗方案注意事项血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生理改变；有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当地加大，或改变给药途径。往往需要间隔一定时间、反复几次进行血液净化疗法；单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。碳罐联合树脂罐血液吸附在危重症的应用血液净化可弱化炎症反应、平衡免疫系统。治疗指征早已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可或缺的方法。抑制SIRS时的炎症反应，或清除促炎因子，有利于疾病的恢复。王质刚.血液净化时机的选择.实用医院临床杂志，2005;2:1.为什么血液净化能治疗SIRS和MODS？参与SIRS等病理生理的致病因子有促炎症因子和抗炎症因子，有补体系统、凝血与纤溶系统以及免疫系统的活化和损伤。没有任何药物可以针对上述诸多因素发挥作用。血液净化能有效地清除循环中的细胞因子和炎症介质、内毒素、调整水电解质和酸碱平衡、调节免疫状态。王质刚，多脏衰与多器官功能支持系统，大连第二届全国人工肝及血液净化学术年会专题发言目前多种血液净化方法联合应用将是SIRS和MODS治疗的必然趋势，吸附治疗占有重要地位。黎磊石，季大玺主编，连续性血液净化,第198页先从SIRS、MODS发病机理来看:多脏器功能障碍综合症（MODS）感染性因素非感染性因素内毒素单核/巨噬细胞炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体酶等SIRS微循环障碍凝血机制紊乱细胞凋亡组织细胞损伤重要物质体外吸附内毒素及炎性介质试验（鲎试剂定性法）临床试验表明:血液灌流对内毒素及炎性介质有良好的吸附作用吸附前吸附后LPS(ng/L)60.35±8.5832.75±10.14**TNF-α(ng/L)1491.41±1062.01038.85±915.68*IL-1β(ng/L)2614.94±1417.61679.73±918.55*IL-6(ng/L)100.07±10.9987.64±12.27注：与吸附前比较，*P0.05，**P0.01HP与SIRS和MODS炎性介质是导致全身炎性反应综合征(SIRS)的危险因素，SIRS是发生多器官功能障碍综合征(MODS)的基础血液灌流可吸附内毒素，细胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、IL-18及TNF等缓解脓毒血症许多研究已证实，HP联合HD、CRRT或单独应用HP治疗SIRS、脓毒血症、心肺旁路等安全有效血液灌流联合连续性静脉静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析唐怡张凌杨莹莹廖宇捷赵宇亮付平四川大学华西医院血液净化中心结论与单独CVVH相比较，HP联合CVVH能更加有效的清除炎症介质，有助于肾功能的早期恢复。血液灌流显著减低SAP患者淀粉酶1、血脂205001000150020002500治疗前24h48h治疗组对照组腹水AMY(u)P0.01P0.01P0.0