从2010版中国高血压指南看高血压合并冠心病患者的降压治疗策略

从2010版中国高血压指南看高血压合并冠心病患者的降压治疗策略1101201301401501601700.51.02.04.0收缩压与心脑血管事件风险+10mmHg:1.53(1.48-1.59)MeanusualSBP(mmHgl)1101201301401501601700.51.02.04.08.0APCSC数据:亚洲/中国+10mmHg:1.31(1.26-1.35)冠心病卒中中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化(1990to2008)2009中国卫生统计年鉴(1/100000)27%130%126%高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担2003年我国高血压合并冠心病和脑卒中的直接经济负担分别是62.6和128.2亿元，总计为190.8亿元，其中冠心病直接经济负担占39.9%高血压导致的冠心病和脑卒中直接经济负担所占比例脑卒中冠心病翟屹等。中华流行病学杂志。2006；27（9）：744-747ASCC研究:20.1%医院就诊的高血压患者合并有冠心病患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院脑血管事件史临床诊断冠心病心力衰竭史周围血管病糖尿病慢性肾脏病高血压与冠心病SNS兴奋性↑RAAS兴奋性↑其他致病因素作用高血压左室肥厚动脉僵硬肥厚冠脉粥样斑块形成DBP↓心肌氧需↑心肌氧供↓•高血压患者冠心病危险↑↑↑•高血压患者更易发生心绞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高SBP↑抗高血压治疗的主要获益源自降压本身——2007ESH/ESC高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg脑卒中风险减少38％冠心病风险减少16％总的主要心血管事件减少20％SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%降低血压可降低心血管风险Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.血压的小幅下降可产生明显益处DBP下降2mmHg(30项试验;n=221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%舒张压和冠心病1.DBP和冠脉事件呈连续关系DBP越低，危险性越低2.DBP和“J”形曲线DBP＝冠脉灌注压“J”形曲线见于冠心病伴高血压和LVHHOT试验：DBP＜70mmHg心血管事件(MI、心血管病死率)↑《中国高血压防治指南》(2010年修订版)•2011年5月15日在北京发布•全文将刊登于2011年7月《中华心血管病杂志》2010年中国高血压防治指南——高血压伴冠心病的降压目标降压目标水平冠心病一级预防＜140/90mmHg稳定性心绞痛＜130/80mmHg不稳定性心绞痛＜130/80mmHg非ST抬高MI＜130/80mmHgST抬高MI＜130/80mmHg•如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60mmHg以上。•对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（＜60mmHg）。2010年中国高血压防治指南——高血压伴冠心病降压选用的药物优先考虑选用的药物冠心病一级预防各种降压药或其合用稳定性心绞痛β阻滞剂、二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂不稳定性心绞痛或非ST抬高MIβ阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、利尿剂ST抬高MIβ阻滞剂、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或噻嗪类利尿剂稳定性冠心病降压治疗RAS阻滞剂与DHP-CCB比较同时扩张动、静脉抗心绞痛作用抑制反射性交感激活抗动脉粥样硬化作用改善胰岛素敏感性与他汀类有协同作用左心室功能减退心绞痛和心肌缺血糖尿病血压较高RASIDHP-CCB作用特点优势人群2010年中国高血压防治指南——ARB的地位……大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险……中国高血压防治指南。2010年2005年指南2010年版指南ARB类药物适应症2型糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征2010版中国高血压防治指南推荐——第一次肯定了ARB冠心病的适应证2010年版中国高血压防治指南推荐——ARB用于高血压伴冠心病的治疗高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛的高血压,可应用的药物还有ARB(ONTARGET)……伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。中国高血压防治指南。2010年ARB治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同阶段进行推荐RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同阶段首选药物高冠心病危险#ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合稳定性心绞痛β阻断剂+ACEI或ARB不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+β阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿剂#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病AHA：美国心脏协会ARB获得“冠心病”适应症的循证证据ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠心病(心梗后)/心衰•HOPE•AIRE•TRACE•EUROPA•ACCOMPLISH•……•ONTARGET•VALIANT•Val-HeFT•CHARM•LIFE•……循证证据的积累，使ARB得到更广泛的推荐血管紧张素II的双重作用-血压/血管功能Vasoconstriction血管收缩ModificationofSNS增高交感活性RenalSaltandWaterRetention肾脏钠、水的潴留VascularStructureandFunctionModificationofDiseaseProgression影响血管的结构与功能，导致靶器官损害促进疾病进展BloodPressure血压Atherogenesis动脉粥样硬化形成LVH左室肥厚GlomerularSclerosis肾小球硬化血管紧张素II在心血管疾病发生发展中的作用血管紧张素II在心血管疾病事件链中的作用UngerT.,AmJCardiol2002;89(suppl):3A–10AadaptedfromDzau,Braunwald,AmHeartJ1991;121:1244–1263猝死终末期心脏病死亡心力衰竭心室扩大结构重塑心律失常和心肌丧失心肌梗死冠脉血栓形成冠心病动脉粥样硬化危险因素高血压LDL-C↑糖尿病等血管紧张素IIRAS激活AngIIBK-NOHOPE研究:雷米普利的心血管保护作用雷米普利,n=4645;安慰剂,n=4652MI,卒中,心血管死亡心血管死亡MI卒中–22%P0.001–26%P0.001–20%P0.001–32%P0.001%相比安慰剂雷米普利治疗危险性降低%YusufS.,etal.NEnglJMed2000;342:145–153-冠心病脑血管病外周动脉疾病糖尿病伴靶器官损害既往的ARB心血管保护研究的局限VALUE2高血压+额外危险因素对于心肌梗死：缬沙坦氨氯地平LIFE1极高收缩压和左心室肥厚氯沙坦阿替洛尔高血压CHARM4心力衰竭坎地沙坦=标准治疗(CHARM增加部分:坎地沙坦+ACEI标准治疗)ELITEII6心力衰竭氯沙坦=卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死缬沙坦=卡托普利Val-HeFT5心力衰竭缬沙坦=标准治疗I-PRESERVE7心力衰竭厄贝沙坦=标准治疗既往的ARB研究中，没有与HOPE研究类似，在广泛心血管高危患者中进行的研究1.DahlöfB,etal.Lancet2002;359:995–10032.JuliusS,etal.Lancet.2004;363:2022-313.PfefferMA,etal.NEnglJMed2003;349:1893-9064.PfefferMA,etal.Lancet2003362:759–665.CohnJN,etal.NEnglJMed2003;345;1667-756.PittB,etal.Lancet2000;355:1582–877.MassieBM,etal.NEnglJMed20084;359:2456-67心血管高危患者NEnglJMed2008,358;15对于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，ACEI已经证实了可以减少发病率和死亡率，但ARBs对这部分病人的作用不明确在ONTARGET研究之前，ARB在冠心病治疗中的地位并不明确ONTARGET:研究设计**联合目前的最佳标准治疗‡批准用于治疗高血压的最大剂量ONTARGETTRANSCEND随机分组(n=5,926)n=8,542美卡素80mg/d‡+安慰剂n=8,576雷米普利10mg/d+安慰剂n=2,972安慰剂**n=2,954美卡素80mg/d**随机分组(n=25,620)6周时随访每6个月随访，共5.5年6周时随访每6个月随访，共5.5年5.5年筛选n=8,502美卡素80mg/d+雷米普利10mg/dTheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-83ONTARGET:主要基线特征RamiprilTelmisartanCombinationN857685428502Age66.466.466.5%females27.226.326.5%CAD74.474.574.7%Stroke/TIA21.020.620.9%Diabetes36.738.037.9%HTNBP69.0141.8/82.168.6141.7/82.168.5141.9/82.1Statins61.062.061.8Antiplatelet80.581.181.1-blocker56.556.957.4ONTARGET研究:目的ACE=血管紧张素转化酶;CV=心血管;RAS=肾素血管紧张素系统;TRANSCEND=ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的随机评估研究TeoK,etal.AmHeartJ2004;148:52–61;TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–1559在心血管高危患者（TRANSCEND:ACEI不耐受）中比较美卡素和雷米普利的疗效评价美卡素对心血管高危患者心血管事件的影响在高危心血管疾病风险患者中，评价联合治疗或双重RAS阻断有无额外效用对于不能耐受ACEI的患者，评价ARB美卡素心血管保护作用PRISMAI&II研究:美卡素vs雷米普利24101412681618202224给药后时间（小时）对于24小时、清晨、日间和夜间平均血压，美卡素80mg相比雷米普利10mg，p0.001-14-12-10-8-6-4-20自基线的变化（mmHg）美卡素80mg雷米普利10mgWilliamsetal.Hypertension2004;44;576.NeutelJM,etal.JClinHypertens2003;5(1):58-63.5项大型临床研究数据荟萃分析结果显示，替米沙坦80mg与氨氯地平5mg同样有效控制24