ERAS理念下的骨科围手术期康复

基于ERAS理念下的骨科围手术期康复复旦大学附属中山医院康复医学科陆志辉ERAS的概述•加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是国际上外科领域比较公认的新概念，国内翻译为“加速康复外科”中国加速康复外科围手术期管理专家共识2018•以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养、康复等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，促进病人康复，同时提高患者满意度，降低住院费用，缩短住院时间。•其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。发展史•1997年，丹麦外科医生kehlet首次提出，并在结直肠外科手术中应用•2007年，南京军区总医院黎介寿院士将ERAS理念引入中国，开启了探索符合中国特色的ERAS之路。•2012年，华西医院关节外科引入ERAS概念，并在髋膝置换中研究及应用•2015年，我国成立首个ERAS协作组，发布了多个外科领域的ERAS中国专家共识•2016年2月，中国髋、膝关节置换术加速康复-围手术期管理策略专家共识，发表在中华骨与关节外科杂志。•2016年6月，普通外科、麻醉科、、胸心外科和神经外科共同完成“中国加速康复外科围手术期管理专家共识2016”，发表在中华外科杂志上。•2017年8月，中国脊柱手术加速康复-围手术期管理策略专家共识，发表在中华骨与关节外科杂志。•2019年7月20日-21日，第一届全国骨科加速康复高峰论坛暨白求恩.骨科加速康复联盟年会在北京召开，开启了加速康复的新篇章九个共识初稿进行审阅•《骨科手术围手术期禁食禁饮管理专家共识》•《ERAS理念下桡骨远端骨折规范化无痛闭合整复与石膏固定方案优化的专家共识》•《ERAS理念下开放性骨折治疗优化的专家共识》•《ERAS理念下骨盆骨折诊疗规范的专家共识》•《ERAS理念下髋臼骨折诊疗规范的专家共识》•《ERAS理念下老年粗隆间骨折诊疗规范的专家共识》•《ERAS理念下跟骨关节内骨折诊疗规范的专家共识》•《ERAS理念下肱骨近端骨折诊疗规范的专家共识》•《ERAS理念下肱骨髁间骨折诊疗规范的专家共识》ERAS理念骨科胸外科心外科神经外科妇产科泌尿外科肝胆外科胃肠外科肾外科国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径结直肠切除术后患者外科医生麻醉师护士心理医生营养师临床药师康复医生、治疗师成员MDTMDT多学科多学科多学科协同诊疗（multipledisciplinaryteam,MDT模式）•术前优化患者的整体状态：包括术前宣教及功能器官的锻炼、肠内营养支持、麻醉前禁食要求等；预防抗生素；预防镇痛术前•术中麻醉及手术的技术提高；保暖（36℃）；书中体液的控制术中•术后加强恢复，促进康复，包括多模式镇痛、预防肠梗阻、防止恶心呕吐、早期活动、功能锻炼等术后ERAS理念在骨科的应用•加速舒适康复为目的。•加强围术期的综合管理，包括疼痛和睡眠管理、血栓预防管理、感染预防管理、围术期血液管理，减少放置引流管、导尿管、减少止血带应用，减少术后恶心呕吐，尽早进食，尽早康复等。•目标是逐步达到无血、无痛、无栓、无感、无肿、无管、无吐等优良效果。中国髋、膝关节置换术加速康复——围手术期管理专家共识解读：营养支持麻醉管理伤口管理血液管理预防感染血栓预防睡眠管理疼痛管理管道管理预防恶心康复训练出院随访患者教育关节置换ERAS手术方案ERAS流程术前康复缓解焦虑、抑郁增强信心高蛋白，降低手术风险，减少并发症联合麻醉微创优化手术根据失眠类型针对性药物减少管道，尽早拔除体位：头高40-50°，脚高30°药物物理预防抗凝药物康复医学科饮食管理2H含糖清亮液体术后尽早正常饮食术前术后优化造血术中减少出血减少输血术前疼痛教育多模式镇痛术前抗炎镇痛焦虑镇静术中切口注射罗哌卡因、神经阻滞术后消炎镇痛、镇静催眠、抗焦虑、PCA物理因子镇痛出院后镇痛药物继续康复训练随访手术预防使用抗生素疼痛模拟康复医学科？康复医学在ERAS中的参与呼吸消化泌尿疼痛肌骨心理心血管住院前术前术中术后出院前出院后理想的骨科围手术康复模式•预康复住院前•术前宣教•术前康复术前•参观手术术中•术后宣教•术后康复•早期下地术后•出院宣教•治疗计划出院前•继续康复•康复随访出院后康复科参与的ERAS优化路径住院前术前术中术后出院前出院后•预康复(Prehabilitation)：围手术期医疗的重点。指病人在手术前接受一些干预或治疗措施，使重要器官功能得到一定程度的增强与改善，以提高对手术应激的耐受，这一过程称为预康复。•预康复方案：三联预康复策略住院前术前术中术后出院前出院后三联预康复：身体功能、营养管理和心理健康•预康复理论的最初支持来自于动物模型，有研究证实运动了5周~7周的大鼠，创伤后死亡率显著下降，可以更好地耐受创伤。•2002年，Topp等提出，与不运动的患者相比，手术应激前执行运动计划，术后康复将会更快速。•预康复的概念正式被提出，即术前增强个体的功能储备，以使他们能够更好地承受随之而来的手术应激。•增加了基础疾病药物优化、戒烟、减少酒精摄入、营养补充（NRS）、心理支持以及教育。•目前倡导三联预康复策略，即手术等待期中高强度的有氧及肌力训练、呼吸训练，蛋白补充为主的营养支持，心理支持消除焦虑康复科参与的预康复•内容：心肺功能、肌力、关节活动度、心理•评估:SF-36健康调查简表、简易体能状况量表、心肺运动实验、6分钟步行实验•方式：有氧运动、呼吸训练、抗阻训练运动疗法参数•频率：一般建议运动持续时间在4周~8周左右，每周至少运动3次•时间：每次运动总时间大于50分钟•方法：5分钟热身运动，20分钟有氧运动，20分钟抗组训练和5分钟恢复运动•有氧训练强度：60-80%HRmax、RPE主观运动强度12-15主观感受有点吃力预康复开始的时机近年来多篇系统评价文献证实：•术前4周~8周的预康复锻炼有利于加速康复，改善远期预后。•术前4周以上的呼吸功能锻炼可显著降低心脏和腹部手术患者术后呼吸系统并发症的风险，缩短住院时间。•术前锻炼持续超过3个月，患者依从性明显下降。因此，综合考虑预康复的有效性、患者的依从性以及手术等待时间等客观因素，认为术前4周~8周是开始预康复的最佳时机。择期手术住院前康复术前康复术后康复出院前康复出院后康复限期手术术前康复术后康复出院前康复出院后康复急诊手术术后康复出院前康复出院后康复骨科手术分类及康复理想模型住院前术前术中术后出院前出院后•基本信息•手术？•术前状态评估：心肺、肌力、ROM、关节挛缩、步态、日常生活活动能力、功能受限情况•宣教:康复流程、围手术期康复目标及实施方法•具体：肌力训练、活动度训练、呼吸训练、床上大小便、起床、助行器等辅具的使用。住院前术前术中术后出院前出院后•不同亚专业组的对应训练：•脊柱:颈、腰托、支具的正确使用，呼吸训练，推气管训练，翻身训练预指导•关节组：关节周围肌肉训练、ROM训练，助行器的使用•创伤：拐杖的使用、辅具的使用。住院前术前术中术后出院前出院后•手术：情况确认，是否有特殊？•术后状态：意识、配合度、呼吸、疼痛、二便情况、转移能力•管道：引流管、导尿管、输液管•宣教：术后宣教，良姿位，防呕吐体位，肿胀、血栓预防•康复目标的拟定：现阶段目标，并督促病人完成，促进离床活动•术后现阶段康复训练的实施具体治疗措施：心肺训练、咳嗽排痰训练、肌力训练、ROM训练、翻身训练、转移训练、步态训练、生活能力训练，辅具的使用住院前术前术中术后出院前出院后关节组住院前术前术中术后出院前出院后脊柱组住院前术前术中术后出院前出院后创伤组住院前术前术中术后出院前出院后•评估：是否达到预期•制定个性化康复治疗计划，逐步恢复体力活动能力，提升心肺功能，促进回归家庭和社会•明确病人出院后的动向，针对性指导•康复随访重要性告知住院前术前术中术后出院前出院后•继续康复？•随访查房制度汇总内容康复实施过程中的关键问题术后疼痛的控制•无痛？轻微疼痛？•康复训练时疼痛的合理范围？•疼痛康复相关的处理的措施：物理因子、冰敷、放松、鼓励•TENS：•参数：频率85-100HZ，波宽100μS，强度麻刺感，时间30分钟术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的预防•恶心呕吐的高危因素：＜50岁、女性、非吸烟者、晕动病、PONV病史、术后阿片类药物•预防使用止吐药、减少阿片类药物使用•康复科内关穴电刺激术后血栓的预防•Caprini风险因素评估•1.抬高患肢•2.气压设备、弹力袜•3.主动活动，踝泵•4.尽早下床术后起床活动晕厥的预防•预防：•询问睡眠、饮食等情况•体位转换的适应，轻微的四肢准备活动•控制活动量•观察病人的反应：头晕、恶心、面色、出汗、对答、大小便失禁•处理：坐下、平躺术后肠道的管理•术后肠道运动功能障碍•不同程度的腹胀、腹痛、首次肛门排气和排便时间延迟等症状•术后：咀嚼口香糖，通过假饲原理，刺激迷走神经，促进肠蠕动•腹部按摩•扎贴技术工作中问题和难点•患者：拒绝，依从性差•骨科医生：不重视、不了解、安全为先不同组骨科医生观点、积极程度不同•康复治疗师：水平不一致•康复科：人员不够，不能有效开展，术前准备工作比较长时间总结•ERAS是一项理念，而非一项技术，理念的推广需要长久的坚持。•ERAS主张多学科合作，应在临床应用中不断完善•以病人为核心，能给患者带来切身的利益和良好的感受。谢谢！