胸腰椎骨折临床路径

胸腰椎骨折临床路径（2016年版）一、胸腰椎骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胸腰椎骨折行胸腰椎后路复位椎弓根螺钉内固定术（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.病史：有胸腰椎外伤史，胸、腰椎骨折疼痛、活动受限等症状。2.体征：胸腰椎活动受限，压痛、叩痛。3.影像学检查：胸、腰椎骨折表现。（三）进入路径标准。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.胸腰椎骨折诊断明确2.包括胸10以下椎体骨折3.除外瘫痪下肢肌力低于四级,椎管内侵入大于50%4.除外合并其它正在治疗的疾病5.需要进行后路复位椎弓根螺钉内固定术治疗（四）标准住院日10—15天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）病房血常规+血型+血沉(五分类);（2）病区尿常规+流式沉渣+比重；（3）粪常规(含隐血);（4）生化全套B；（5）凝血功能常规检查；（6）免疫四项A[HIV免费]；（7）胸片+病椎为中心正位片（8）椎体CT并三维重建（9）病椎为中心MR（10）心电图2.根据患者病情进行的检查项目（1）肺功能、超声心动图、动态心电图（老年人或既往有相关病史者）；（2）轻微外伤发生骨折患者，术前需肿瘤系列、骨密度检查以除外病理性骨折；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊（六）治疗方案的选择。胸腰椎骨折后路复位椎弓根螺钉内固定术治疗（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。（八）手术日为入院第1—8日1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：后路复位椎弓根螺钉内固定术或前路减压固定融合术。3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复4-11天1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，椎体ＣＴ并三维重建，住院血常规+血沉，超敏C反应蛋白，生化全套B2.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）护胃、祛痰、补钾、雾化、通便、神经营养药物；（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后复查内植物位置满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。二、胸腰椎骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为胸腰椎骨折适用对象：行后路复位椎弓根螺钉内固定术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日：1-15天日期住院第１天住院第1-7天（术前1天）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项□必要时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□胸部正位□常规心电图检查□病房血常规+血型+血沉(五分类)□病区尿常规+流式沉渣+比重□粪常规(含隐血)□生化全套B□凝血功能常规检查□免疫四项A[HIV免费]□血气分析□腰椎正侧位+动力位□腰椎CT、MRI□肺功能、超声心动图、动态心电图（根据患者情况选择）长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在全麻下行◎胸腰椎后路复位椎弓根螺钉内固定术□术前禁食水□抗生素皮试□配血（根据情况）□术前导尿（根据情况）□麻醉会诊主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁水、禁食病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第1-8天（手术日）术前住院第1-8天（手术日）术后住院第_2-9_天（手术后第1天）主要诊疗工作□上级医师查房□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房，注意术后病情变化□完成病历书写□注意引流量□注意观察体温□注意神经功能变化重点医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□腰椎术后护理常规□一级护理□明日饮食□伤口引流记量□留置导尿□静脉留置□轴线翻身□伤口引流记量□抗生素□激素（根据情况）□神经营养药物（根据情况）□护胃（根据情况）□祛痰（根据情况）□通便（根据情况）□镇痛（根据情况）临时医嘱：□心电血压、血氧监护□吸氧□补液□其他特殊医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□腰椎术后护理常规□一级护理□饮食□伤口引流记量□留置尿管□抗生素□激素（根据情况）□神经营养药物（根据情况）□护胃（根据情况）□祛痰（根据情况）□通便（根据情况）□消炎止痛药物（根据情况）临时医嘱：□补液（根据情况）□住院血常规+血沉□超敏C反应蛋白□生化全套B主要护理工作□时观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3-12天（术后第2-4天）住院第__天（出院前日）住院第__天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况，明确是否拔除引流管□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□腰椎术后护理常规□一/二级护理□饮食□留置尿管（根据情况）□抗生素（根据情况）□神经营养药物（根据情况）□护胃（根据情况）□祛痰（根据情况）□通便（根据情况）□消炎止痛药物（根据情况）□拔除引流，停引流记量（根据情况）临时医嘱：□换药□腰椎正侧位□腰椎CT+三维重建□腰椎MRI（根据情况）出院医嘱：□明日出院□出院带药：钙剂、神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素（根据情况）□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）□一月后门诊复查□如有不适，随时来诊主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名