胸腰段脊柱骨折

LOGO胸腰段脊柱骨折贵阳市第四人民医院符勇一、流行病学•胸腰段（T11--L2）脊柱骨折脱位是最常见的脊柱损伤。约有50%的椎体骨折和40%脊髓损伤发生于T11--L2节段。青壮年患者65%为高能量损伤（交通事故），老年患者60%为低能量损伤（跌倒）。二、胸腰椎解剖与生理•胸腰段是脊柱活动的转换区域，比脊柱其他节段更易受到损伤，可能是因为肋骨限制的减少、屈曲和旋转活动的改变、椎间盘体积和形态的改变。三、骨折分型•AO胸腰椎损伤分型四、神经损伤•ASIA脊髓损伤分级法等级感觉、运动功能情况A骶段（S4、S5）无任何运动及感觉功能保留。B损伤平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感觉功能，但无任何运动功能。C损伤平面以下有运动功能保留，½以上的关键肌力小于3级。D损伤平面以下有运动功能保留，至少½的关键肌力大或等于3级。E感觉和运动功能正常。五、影像学检查（一）X线片(二)CT（三）MRI六、诊断•1、外伤史•2、局部症状•3、有或无神经症状•4、影像学检查七、治疗（一）保守治疗指征：1、无神经损害症状2、脊柱三柱中有至少两柱未受损3、后凸小于20度4、椎管侵占小于30%5、椎体压缩小于50%治疗：肢具外固定（Jewett、TLSO）,卧床（大于2月）•（二）手术治疗目的：1、减压2、恢复和维持脊柱的高度和曲度3、减少脊柱活动度的丢失4、保持脊柱的稳定性5、坚强固定利于早期护理和康复6、防止创伤后后凸畸形及神经损害手术时机：迄今为止，唯一一个脊髓损伤临床前瞻性随机对照研究发现，在损伤早期（小于3天），或晚期（大于5天）施行手术，神经功能的恢复并没有显著的差别。(脊柱外科学党耕盯、陈仲强、刘仲军)•手术指征：1、神经损伤2、AO--C型骨折3、AO--A3型及B型中成角30度、椎体压缩50%、椎管占位30%4、MRI证实有椎间盘损伤•TLICS评分•≤3分非手术治疗•4分手术或非手术治疗•≥5分手术治疗•手术治疗方式1、前路（胸腹联合入路‘显露T10--L1’；腹膜后入路‘显露T12--L5’）病椎次全植骨内固定术。2、胸腰段后路（椎管减压）骨折复位，椎弓根螺钉内固定术。3、前后路联合前路优点：减压彻底；植骨融合率高；重建前柱支撑较好；前路缺点：入路创伤较大；对中后柱固定欠佳；后路优点：入路创伤小；三柱固定，纠正脊柱畸形好；后路缺点：前柱支撑较前路差；减压不彻底，影响后柱稳定性及植骨；•手术入路前路手术的绝对指征是椎体暴散骨折，后壁骨块翻转向前。而其他类型骨折手术入路选择除依靠术者的经验外还取决于前柱是否稳定。如何判断前柱是否稳定？可参考Gaines载荷评分。Gaines评分6分--后路≥6分--前路≥6分，伴B2、B3及C型--前后联合入路•后路手术减压不减压指征：1、A型骨折2、神经损伤ASIAD级3、椎体高度压缩50%4、局部后凸角度30度5、椎管侵占50%•固定节段长短A、B1型骨折选择短节段固定；B2、B3、C型骨折或Gaines载荷评分6分的前柱不稳的骨折，如仅行后路固定，考虑长节段固定。八、病案1、患者男性，29岁，高坠伤。ASIA分级A级。T12高度丢失50%，纠正角度9度，Gaines评分3分T12椎体粉碎60%，Gaines评分2分，棘突骨折，椎间盘信号改变椎管占位50%，椎体爆散50%，Gaines评分2分AO分型B2型，Gaines评分7分，选“前路T12椎体次全切，钛网植骨，后路钉棒系统内固定术”。2、患者男性，40岁，高坠伤，马尾神经损伤，ASIA分D级。L3椎体粉碎30%，纠正成角4度，Gaines评分2分椎体暴散50%，Gaines评分2分•AO分型A3型，Gaines评分4分，椎管占位50%，损伤节段无脊髓，故行“后路椎管减压，骨折减压内固定术”九、术后处理•1、引流放置48小时，或8小时内引流小于30ml。•2、术后应用抗生素48小时。•3、术中对减压、神经骚扰过大或修补硬模的，术后应用激素。•4、拔引流管即复查X线，内固定满意，可嘱患者腰围保护下地负重。•5、多节段固定需卧床≥2周。•6、术后3月限制体育活动，1年后活动无限制。•7、术后1月、3月、6月、1年复查。十、总结•胸腰段脊柱骨折诊断，手术指征并不难掌握。但手术时机、入路、是否需要减压及植骨、固定节段都存在争论。我们前面提到的各种评分系统也存在争议，无公认的量化标准。故在很多治疗上还是凭借医师的个人理念及经验。谢谢