急诊PCI策略2

急诊PCI策略武汉市中心医院心内科陈曼华急诊PCI概念及适应症1急诊PCI围手术期的管理2急诊PCI并发症及处理3急诊PCI围手术期药物治疗注意点45急诊PCI概念急性冠脉综合症患者(不稳定心绞痛、非ST抬高心肌梗死、ST抬高心肌梗死）从入院即刻到24小时(36小时)内实施经皮冠状动脉血管成形术均属急诊PCI急诊PCI适应症1关于STEMI急诊PCI概念及适应症1.直接PCI2.转运直接PCI3.溶栓后PCI4.择期PCISTEMI直接PCI对所有发病12小时内的STEMI采用介入方法，开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI，是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI。要做到D2B时间小于90分钟。急诊PCI概念及适应症直接PCI适合于下列情形：①有溶栓禁忌症患者②发病＞3小时以上的患者③心源性休克，年龄＜75岁，心梗发病＜36h，休克＜18小时首选直接PCI。④年龄＞75岁的心源性休克患者，心梗发病＜36h，休克＜18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。⑤心梗发病12～24h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。急诊PCI概念及适应症值得强调的是，发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。直接PCI治疗时，对于血流动力学稳定的患者，不应该干预非梗死相关血管。急诊PCI概念及适应症转运直接PCISTEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。特别对于发病＞3h、年龄＞75岁、血流动力学不稳定的患者PCI的获益较就地溶栓明显。需要强调的是，转运直接PCI的获益取决于相对延误时间，90分钟内完成转运及PCI，才能使绝大多数患者获益。转运开始前可给予适当的药物治疗(主要是抗血小板，抗凝治疗)。急诊PCI概念及适应症溶栓后PCI无条件直接PCI，尤其对于年纪较轻（65岁），发病时间短（2小时）的前壁心肌梗死患者，无溶栓禁忌症，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。溶栓2小时后6小时内进行直接PCI，平均溶栓至介入时间2-8小时。急诊PCI概念及适应症需要强调的是，此类患者接受溶栓是因为无条件行直接PCI或相对延误过久，而并非在等待直接PCI前常规应用半量或全量溶栓药（即易化PCI），以上研究中溶栓到介入时间间隔均大于2小时，并非溶栓后即刻行PCI，因此溶栓后转运PCI不等同于易化PCI。荟萃分析都已证实，易化PCI并未优于直接PCI且带来更多的并发症，所以易化PCI的策略目前已被否定。也不在使用补救PCI概念。急诊PCI概念及适应症择期PCI发病＞12h的STEMI患者，如果血流动力学不稳定，应当即刻直接PCI；若血流动力学稳定，可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。荟萃分析显示，发病＞12h的稳定STEMI患者，择期行PCI组较保守治疗组死亡率有所降低（6.3％vs8.4％，P=0.03），且左室射血分数增加。急诊PCI概念及适应症急诊PCI适应症2关于UA/NSTEMI急诊PCI概念及适应症不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死介入治疗进展10年前治疗观念：首先通过抗心绞痛药物和抗凝、抗血小板药物稳定病情，择期再根据病情决定是否采取介入干预策略•2007年ACC/AHA及ESC分别制定了非ST段抬高急性冠脉综合征治疗指南，建议对非ST段抬高ACS患者首先进行危险度分层，对中-高危险患者积极采取介入治疗策略，而对低危患者，可择期行介入治疗•2010ACC年会公布了一项大型荟萃分析的结果。该研究纳入了近年来随访满5年的随机临床试验数据，结果显示，非ST段抬高ACS患者无论高危还是低危，常规介入治疗效果均优于选择性介入治疗策略。•常规介入治疗：所有患者均早期行冠状动脉造影，如具有指征均行介入治疗。•选择性介入治疗：所有患者均给予标准药物治疗，对缺血症状严重的患者才考虑行冠状动脉造影并决定后续的治疗。急诊PCI概念及适应症•该项荟萃分析也发现，不同危险分层的非ST段抬高ACS患者通过早期介入治疗的获益程度有差别，危险程度越高的患者获益也越大，这一点与2007年ACC/AHA及ESC指南的建议是一致的。•对于就诊时病情稳定的UA/NSTEMI高危患者（GRACE评分＞140）在入院12～24h内实施有创治疗的策略是合理的。•对非高危患者，早期施行有创治疗策略同样合理（IIa，B）。急诊PCI概念及适应症急诊PCI概念及适应症1急诊PCI围手术期的管理2急诊PCI并发症及处理3急诊PCI围手术期药物治疗注意点4总结5抗血小板治疗•1ＰＣＩ前口服阿司匹林３00ｍｇ。ＰＣＩ术后阿司匹林100MG•。2ＳＴＥＭＩ患者直接ＰＣＩ时，口服负荷量氯吡格雷６００ｍｇ或替格瑞洛１８０ｍｇ。ＰＣＩ治疗后，每日氯吡格雷７５ｍG；或替格瑞洛９０ｍｇ每日２次（１）直接ＰＣＩ术后，每日口服８１ｍｇ阿司匹林，不建议更高剂量的阿司匹林（Ｂ）。•3在某些已经使用普通肝肾（ＵＦＨ）的特定患者中，直接ＰＣＩ时可以静脉使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂，替罗非班。急诊PCI技术要点抗凝治疗•1肝素或低分子肝素行直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者，应该使用以下抗凝治疗：使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂：ＵＦＨ５０～７０Ｕ／ｋｇ以达到治疗性ＡＣＴ时间。未使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂：ＵＦＨ７０～１００Ｕ／ｋｇ以达到治疗性ＡＣＴ时间）。•2直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者，如出血高危者，单用比伐卢定，不推荐ＵＦＨ联合ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂。•3由于增加导管内血栓风险，磺达肝葵钠不能单独在直接ＰＣＩ患者中使用常规治疗•1β受体阻滞剂ＳＴＥＭＩ发病２４ｈ内，需口服β受体阻滞剂，除非有以下禁忌：心力衰竭、低心排量、２４ｓ，二或三度房室传导阻滞，哮喘，或气道高反应性）如无禁忌，住院或出院后长期口服β受体阻滞剂（Ｂ）。•1ＡＣＥＩ前壁心肌梗死、心力衰竭、或ＬＶＥＦ≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ＡＣＥＩ。如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ•2降脂治疗如无禁忌，所有ＳＴＥＭＩ患者需要强化降脂治疗•急诊外科治疗不能行急诊PCI，且患者出现血流动力学障碍、不可纠正的心力衰竭、顽固性心律失常时，IABP支持下急诊CABG是最佳选择。急诊PCI并发症及处理心脏破裂•临床不少见，心脏破裂(心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂)急性破裂，多于1周内发生；亦可出现亚急性破裂，患者能存活数月。患者发生心脏破裂临床表现亦不尽相同，室间隔破裂可并发心衰、休克，胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩其杂音并伴震颤，其预后不一，可手术纠治，但死亡率极高；乳头肌断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，下壁梗死常见，终可因心衰死亡；最常见为心室游离壁破裂致心包急性压塞而死亡急诊PCI并发症及处理高危因素、诱因及预防•高龄、女性、低体重指数、延迟溶栓治疗、PCI后未达TIMIⅢ级血流者，多支血管病变，心电图墓碑样ST抬高等与心脏破裂有密切关系。诱因：如体力活动、情绪激动、血管活性药物应用、血压升高、突然用力等，如能给予充分重视，有可能避免。急诊PCI并发症及处理治疗和预防•治疗：①抗休克、•②快速心包穿刺解除心包填塞•③IABP有机会外科治疗可能使部分患者得救。•预防：①根据发病时间正确选择STEMI的治疗方案，避免延迟溶栓，对延迟PCI应权衡利弊，选择而行。•②平稳控制血压，正确应用血管活性药物，慎重应用正性肌力药物，彻底止疼，适当镇静。•③尽早加用ACEI和β—阻滞剂，抑制早期重构，缩小梗死面积。④避免过早活动和用力，避免精神刺激，对高危患者适当延长卧床时间，保持大便通畅。急诊PCI并发症及处理急诊PCI概念及适应症1急诊PCI围手术期管理2急诊PCI并发症及处理3急诊PCI围手术期药物治疗注意点4总结5急诊PCI围手术期药物治疗注意点以下情况需强化抗血小板治疗•无保护左主干左主干分叉或仅存一支冠状动脉通畅ACS患者PCI后，如果血小板聚集抑制率小于50%，氯吡格雷150mg/d•出现支架内血栓，三联抗血小板治疗（阿斯匹林氯吡格雷西洛他唑）或氯吡格雷150mg/d•PCI处理STEMI患者时双倍剂量的氯吡格雷较常规剂量可以更有效降低支架内血栓（30%）和心肌梗死事件（46%）CURRENT-STEMI研究，每天150mg持续7天后改为常规剂量每天75mg总结急诊PCI广泛应用于ACS且成功率高，越高危人群获益越大遵循指南，同时根据医院医师及患者的具体情况，给每位ACS患者最佳治疗方案评估急诊PCI风险，及时有效处理并发症急诊PCI围手术期正确使用抗凝抗血小板药物649064906490649064907190719071907190心内导管室02782201731心内CCU02782201739急诊室02782211522谢谢