急诊医学发展及医院急诊科建设与管理

急诊医学发展及医院急诊科建设与管理北京积水潭医院急诊科赵斌2013年2月急诊医学的发展战伤一战伤死率高达8.4％二战伤死率4.5%朝鲜战争伤死率2.5％交通意外伤害心源性猝死突发公共卫生事件…应社会需要而生急诊医学的发展知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不同于平时的规律，传统学科已不能涵盖疾病全过程医学专业的特征确定的医学专业领域有独特专业知识基础有自身特点的临床思维有自身特点的诊疗措施有自身特点的管理结构模式应学科专业发展而生“我很少见到疾病只局限在某一个脏器”-张孝骞急诊医学的历史虽然急诊医疗的提供和医学具有等长的历史，但急诊医学作为专业却只有50年历史1961年，以JamesD.Mills为首的4位医生在亚历山大市成立了一家急诊室密西根州庞提亚克城23位医生发起了急诊医学“庞提亚克和亚历山大”计划点燃急诊医学作为独立学科的圣火急诊医学的历史急诊医学专业可以解决即使在最大的医院，所有的专科医生也不可能什么时候都在医院，缺少了急诊医学专业，患者很少能在凌晨或节假日得到及时的专业治疗临床表现不典型或复杂的疾病本身非典型的表现可能会让患者得不到相应专科及时的治疗时间对于患者而言是有害甚至是致命的急诊医学的历史1966年美国联邦高速公路法颁布，第一次为救护车救援培训设定了标准1968年由8位医生在密执根州兰辛市宣布成立美国急诊医师学会（ACEP）发展急诊医学的教学会议编写教科书和培训资料得到专业委员会的地位和认可1972年美国医学会认可急诊医学作为一个独立的专业急诊医疗服务应该是由具有资质和证书的急诊医师担任急诊医学的历史1970年，Dr.BruceJaniak在辛辛那提州立大学成为了第一个急诊住院医师培训学员1976年成立了美国急诊医师认证委员会（ABEM）80年代成立国际急诊医学联合会（IFEM）急诊医学是一门运用对急危重疾病及外伤的预防，诊断和治疗所需知识和技能的临床实践科学。它的服务对象没有年龄限制，包括各种不常见或复杂的生理和心理疾病。急诊医学应包括推动院前及院内急诊医疗体系的发展并对其发展所需技能加以完善1989年美国医学专业认证委员会被授予一级委员会地位美国急诊医学会的地位不再低于其他专业，同时也具备了发展亚专科的条件中国急诊医学的发展第一阶段起步第二阶段理论体系形成发展与徘徊第三阶段急诊体系完善腾飞与困惑急诊医学的发展--第一阶段1980年《卫生部关于加强城市急救工作的意见》1984年《关于发布医院急诊科（室）建设方案（试行）的通知》分诊和专科支援急诊医学的发展--第二阶段急诊专业队伍不断壮大急诊科规模也由小变大自主型急诊模式形成--着手解决急诊内、外科大多数问题，能对急症病情做好初期评估和处理，对急危重病（症）进行监护和生命、器官功能支持，逐渐形成急诊学科的理论概念急诊医学的发展--第二阶段1987年中华医学会急诊医学分会成立1990年创刊《急诊医学》杂志2001年更名《中华急诊医学杂志》有了组织有了杂志上了“集结号”急诊医学的发展--第二阶段10多年后的急诊医学--十字路口专业领域不明,科研方向不清学科地位受到怀疑医院管理者不重视专业技术队伍不稳定硬件结构脆弱急诊医学在争议中前行在SARS事件中的作用发展的急诊医学“治病”先要明确疾病诊断再采取相应的治疗措施。这一逻辑支配医生首先要去弄清临床诊断急诊医学发展理念中需要倡导的是“救人治病”，要以抢救生命作为第一目标流程上救命优先的原则，也从法理上予以认定“治病救人”?与“救人治病”“救人治病”--特殊的临床思维有病什么病什么脏器严重度生命威胁处方普通专科急诊科先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming发展的急诊医学急诊医学具有跨专科、综合性强的优势，但在某一专业领域的深度上弱化于专科急诊人才—熟练与精通心肺复苏技术气道建立和管理技术呼吸支持技术循环支持技术肾脏替代技术穿刺技术……急诊医学的发展--第三阶段急诊医学专业的形成急诊医学教育列入医学院校本科教学课程建立了硕士、博士点国家卫生管理部门审评急诊专科医师由急诊专科基地培养急诊医师，并纳入考核及准入制度有急诊专业高级职称晋升专家委员会科研由浅入深，逐渐系统化：心肺复苏、急性肺损伤、脓毒症、急性中毒的发病机制及临床干预成为急诊的科研重点急诊医学的发展--第三阶段1997年急诊医学分会下设8个专业学组复苏院前急救危重病创伤中毒儿科急诊灾难医学继续教育急诊医学的发展--第三阶段装备现代化“功能多元化”人员专业化技术规范化管理科学化急诊医学体系的完善EMSSEmergencyMedicalServiceSystem院前急救医院急诊EICU发展的急诊医学急诊医学发展与急诊科建设是全部医疗体系中的重要组成部分--关系到“安危”和“生死”医院窗口--反映管理水平和综合实力事关社会和谐与稳定和政府形象--群体性服毒、自杀等社会效益和经济效益的体现急诊医学的定义急诊医学就是对病情急危重者立即进行评估干预治疗，以防止病情进一步恶化或死亡的专门学科不单指危重病人，只要是突发事件、事情，都是急诊医学的服务范畴急诊医学特点具有强烈的时间特性疾病谱广随机性大，可控性小具有强烈的社会属性系统本身连续运转急诊医学特点最少的数据，最短的时间最敏捷的思维和果断的决策最简单有效的方法对患者展开救治急诊科的服务范畴各种急性病症的诊断，鉴别诊断，危险评估判定及处置急性心脑血管疾病的判定，评估急诊处置各种创伤、多发伤病人急性中毒诊断评估救治内、外、妇产、儿、眼、耳、鼻、口腔和皮肤科急性病环境理化因素，社会行为急性病盲流，无钱无主的病人，罪犯自残紧急医疗救护服务（EMSS）突发公共卫生事件和重大事件的医疗卫生保障急诊科在医院中地位及特性急诊科不是医院一般的临床科室，它是亦医亦管理亦专业的窗口单位，不但平时要对普通急诊病人进行紧急医疗救治，而且还要面对更多个专业临床科室，行政机关以及上级医政主管部门等，这就构成其特殊性急诊科在医院功能定位窗口单位：集中体现医院行政管理，医疗技术水平，服务理念、精神面貌及应对处理突发事件的能力。平时主要对各种急危重、伤病人的及时有效救治在急诊科的病人一经诊断明确或生命体征稳定要及时转到相应专科治疗应对突发公共卫生事件：成批伤员，中毒，救治场所培养训练一支训练有素的急诊医疗救治队伍，以应对各种突发事件的特种部队急诊科现状普遍存在基础设施陈旧老化，不能适应现在急诊需求新建急诊缺乏国家的权威的设计标准和规范院内急救的专业运转模式各地混乱不统一，不能很好的应对突发公共卫生事件群体群伤的急救需要医院主管领导决定急诊科发展的命运急救专业医护队伍不专不稳大医院急诊科患者众多，疾病谱广，涉及各个系统脏器急诊医护人员工作量非常大真正的危急重患者所占比例不高需要住院的急诊患者入院困难，滞留在急诊提高急诊科建设和管理水平的重要性营造良好有序的急诊就诊环境，提升病人和医护工作者的满意度提高看病效率，有助于提升急诊科影响力和声誉减少错误和医疗纠纷的发生率，提高急诊医疗质量有助于急诊医学学科发展和急诊专科医师的培养一个有组织、有效率的急诊科直接体现医院的综合水平和文明程度，是医院的窗口急诊科建设与管理指南解读1984年卫生部发布《医院急诊科（室）建设的通知》目前我国500张床位以上的医院都建立了急诊科有固定编制的医生和护士配备了相应的急诊设施和急救器材方便了急危重病人就诊2009年卫生部发布《急诊科建设与管理指南》二级以上综合医院建立了急诊科细化了急诊科的设置，仪器配备，人员要求和培训对我国急诊医学产生的影响推动急诊学科发展稳定急诊医学专业技术队伍提高医疗质量和保证医疗安全急诊科标准化建设在建设方面强调急诊科位置及空间--医疗区与支持区醒目标识与院前急救有效衔接与相关辅助科室保持通畅—CT、手术室、急诊绿色通道分区、分层、分诊救治，以满足急诊快、急、安全特点设施配置急诊科的场所设施设备和技术力量应与医院级别功能任务相适应设置手术室和急诊重症监护室抢救床面积不少于12平方米观察床与医院承担任务及急诊病人量相适应建立急诊信息系统为医疗护理感染控制医技保障和保卫等部门提供信息与医院行政部门和院前急救系统对接急诊医护人员受过专门训练掌握急诊理论技能独立工作的医护人员不少于在岗的医护人员75%人员急诊科主任护士长必须具备急诊专业工作3年以上的高级职称者急诊医护人员急诊医师至少是经过住院医师第一阶段（3年）培训，具有执业医师资格，并在本院住院医师急诊护士相对固定，除掌握常规护理技术外，还应能进行急症判断、分诊，掌握心肺复苏、洗胃、微泵输液、电除颤等急救技术，以及复苏、休克、昏迷、颅脑外伤、脊髓损伤等疾病的急诊护理急诊护士科主任具有急诊工作经验，负责本科的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是本科诊疗质量与患者安全管理和持续改进第一责任人科护士长具有急诊工作经验，负责本科护理管理工作，是本科护理质量的第一责任人激励政策-薪酬晋升对急诊科医护人员在晋升、薪酬方面给予倾斜体现急诊高风险、高强度、技术水平要求高的认可急诊科管理基本原则强调“大急诊”观念医院应建立一系列工作制度，保证急诊工作顺利进行强调以“时间”为核心的急救意识应根据时间意识来强化急诊工作的管理水平和技术水平按病情危重程度顺序救治急诊优先救治病情危重患者按病情危重程度分区域救治保证危重症患者的抢救，也可避免医疗资源的浪费不拒绝来诊的急诊患者即使不能支付抢救所需费用，医院也有义务和责任对其进行救治重视完善急诊科管理制度急诊自身管理分诊分层首诊负责制度急救药品及设备医院对急诊科管理重大突发事件多科室协同救治急诊科病人优先住院急危重病人“先及时救治后补交费用”急救设备除呼吸机除颤仪监护仪洗胃机等外增加床旁血液净化、心肺复苏机、床旁快速检验设备专业化的急诊医护人员队伍人员素质和岗位职责热爱急诊工作，有奉献精神和高度的责任感良好的医德和心理素质，能冷静处理各种紧急情况和事件急诊科医护人员应具有较全面的多科医疗背景知识具备扎实的临床技能和专业知识，熟练掌握各种急救技术和各种急救仪器的操作应用独立的晋升序列激励政策展望急诊医学政府及全社会对急诊医学关注卫生行政部门监督，医院对急诊科重视医院职能部门强化对急诊科管理医院管理年的有效监督相应配套文件政策规定出台社会经济人文发展的需要社会进步：科学发展观经济发展：有钱需要提供更好的服务健康更重要人文：构建和谐社会现代社会-突发公共事件交通工具发达：车祸多天灾：地震、水灾、泥石流等自然灾害频发恐怖事件：投毒、骚乱人祸：化工厂、煤矿爆炸等大型体育赛事：奥运会、足球、演唱会日常生活中心脑血管疾病首发胸痛、卒中、创伤、中毒、脓毒症等救治时间窗窄需要争分夺秒医疗改革社区医疗建设：慢性病在社区，急性病、危重病进入上级医院医疗中心：全国医疗中心及各省市重点医疗中心危重病救治：急危重病医疗中心的任务专业化及专病化与老龄多病的矛盾分科越来越细：专病程度化加快专科医师：是某病专家，知识面窄老龄多种慢性病交织在一起，由急性病引发病情复杂专科住院缩短：12天医疗纠纷加剧，基层医院转诊到大医院急诊科病人多专科收治单纯病人，并发症者滞留急诊政府层面-加强急诊医学建设加强急诊医学建设应对突发事件快速反应-120急救急危重病在急诊科安全、便捷、快速服务社会老百姓认可-有病到急诊急诊医学发展契机一个文件：急诊科建设与管理指南一支稳定队伍：急诊医师准入制度，医护人员固定75%急诊诊疗指南和技术操作规范中华急诊医学杂志单独晋升序列激励政策优势学科六要素足够数量的病人群：既是服务对象，又能体现医疗水平，同