急性心力衰竭的诊断和治疗

急性心力衰竭的诊断和治疗起病急骤常危及生命需要紧急处理常见病多发病急性心力衰竭2016年5月21日～24日意大利佛罗伦萨欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）2016年ESC心衰指南发表指南工作组主席、波兰PiotrPonikowski教授定义分类诊断治疗亮点目录心衰是什么？心衰是一种临床综合征心脏结构和/或功能异常心输出量减少和/心内压增高呼吸困难踝部水肿疲乏颈静脉压升高肺部啰音外周水肿急性心衰是什么？心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化需要紧急评估和治疗威胁生命的临床情况通常导致住院首次发生慢性心衰失代偿激发的因素有哪些？急性冠脉综合征心律失常血压过度升高感染不依从盐/水摄入或药物的医嘱有毒物质药物慢阻肺加重肺栓塞手术和围术期并发症交感神经活性增强代谢/激素紊乱脑血管损害急性机械原因应该如何分类？收缩压保留的收缩压升高的低收缩压的C急性冠脉综合征H高血压急症A心律失常M急性机械性原因P肺栓塞CHAMP温＋湿（灌注良好和充血）冷＋湿（低灌注和充血）冷＋干（低灌注无充血）温＋干（灌注良好无充血）灌注充血肺充血端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难外周(双侧)水肿颈静脉扩张充血性肝大肠充血，腹水肝颈静脉回流征灌注充血充血（十）四肢湿冷尿少神志模糊头晕脉压小低灌注（+）根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况温—干温—湿冷—干冷—湿充血（+）充血（-）低灌注（-）低灌注（+）根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况Ⅰ级没有心衰的临床征象Ⅱ级肺底啰音奔马律Ⅲ级急性肺水肿Ⅳ级心源性休克KillipKimball诊断依据有哪些？病史症状体征心电图X线胸片实验室评估超声心动图既往心血管病史潜在的心脏和非心脏诱因病史端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难肺部啰音（双侧）外周水肿（双侧）症状与体征颈静脉扩张外周水肿（双侧）充血性肝肿大肝颈静脉回流征腹水肠道充血的症状症状与体征四肢湿冷尿少神志模糊头晕脉压窄症状与体征低血压少尿心动过缓/过速异常用力呼吸脉氧饱和度＜90%症状与体征肺静脉充血胸腔积液间质或肺泡水肿心脏增大X线胸片基础心脏病潜在的诱因心电图血流动力学不稳定危及生命的结构性或功能性心脏异常超声心动图首发者心脏功能不明者超声心动图所有急性呼吸困难和疑似急性心衰BNP＜100pg/mLNT-proBNP＜300pg/mL利钠肽心力衰竭急性冠脉综合征肺栓塞心肌炎左室肥厚肥厚性或限制性心肌病瓣膜性心脏病利钠肽升高的心脏原因先天性心脏病房性和室性快速型心律失常心脏挫伤心脏复律、ICD电击累及心脏的外科手术肺动脉高压利钠肽升高的心脏原因高龄缺血性卒中珠网膜下腔出血肾功能不全肝功能不全（主要是肝硬化伴腹水）副肿瘤综合征利钠肽升高的非心脏原因慢性阻塞性肺疾病严重感染（包括肺炎和败血症）重度烧伤贫血严重代谢和激素异常（如甲状腺功能亢进、DM酮症酸中毒）利钠肽升高的非心脏原因心肌肌钙蛋白肝、肾功能血电解质血糖血常规甲状腺刺激激素（TSH）D-二聚体其它实验室检查急性肺水肿慢阻肺心源性休克血气分析低氧血症SPO2＜80mmHgⅠ型呼衰SPO2＜60mmHg高碳酸血症SPCO2＞45mmHgⅡ型呼衰SPCO2＞50mmHg酸中毒PH＜7.35血乳酸增高＞2mmol/L血气分析怎样进行治疗？早期诊断及时检查并行治疗原则脉氧血压呼吸心电尿量监测不应常规给氧鼻导管吸氧无创正压通气气管插管氧疗导致失代偿需要紧急处理的诱因/病因CHAMPCACSH高血压急症A心律失常M急性机械性原因P肺栓塞诱因/病因的处理急性心力衰竭患者的初始管理早期干湿温冷温＋湿冷＋湿冷＋干温＋干基于充血/灌注情况的处理急性心衰患者早期根据临床情况的处理流程泮利尿剂呋塞米20-40mg静脉注射长期口服者至少等同剂量间歇推注或连续输注联合用药利尿剂收缩压＞90mmHg考虑使用高血压性初始治疗血管扩张剂充盈压足够低血压和/或有低血压体征/症状β阻滞剂引起的低血压、低灌注左西孟旦或PDEⅢ抑制剂无症状性低血压或低灌注不推荐使用正性肌力药预防血栓栓塞用肝素或其它抗凝剂房颤伴快速心室率地高辛β受体阻滞剂胺碘酮严重呼吸困难考虑慎用阿片类制剂其它治疗利尿剂无效超滤难治性容量负荷过重肾替代治疗补液措施无效的尿少K+≥6.5mmol/LpH7.2Bun≥25mmol/L血肌酐≥300mmol/L其它治疗对所有疑似心源性休克的患者，立即做ECG和超声心动图检查。对于ACS并发心源性休克的患者，立即（在入院2小时内）行冠脉造影。连续ECG和血压监测。用动脉导线行侵入性监测。心源性休克治疗如果没有明显液体负荷过重的征象，作为一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格氏液200ml/15-30min）。为了提高心输出量可以考虑静脉用正性肌力药（多巴酚丁胺）。存在持续性低血压时，如需维持收缩压，可以考虑用升压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）。心源性休克治疗如果没有明显液体负荷过重的征象，作为一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格氏液200ml/15-30min）。不推荐常规用主动脉内气囊泵（IABP）。短期机械循环支持。心源性休克治疗基于临床表现的床旁分型干湿温冷规范新的处理流程疑似确诊提出紧急干预的五种情况CHAMP放宽扩血管药的使用指征收缩压＜90mmHg四、亮点感谢聆听