急性心肌梗死的心电图诊断

•1急性心肌梗死的心电图诊断济宁市第一人民医院李兴杰•2一、急性心肌梗死的概念及临床诊断标准2012年ESC/ACCF/AHA/WHF发布了第三版全球心肌梗死统一定义的专家共识。•1、概念：急性心肌梗死（AMI），是指心肌缺血引起的任何体积大小的心肌细胞的坏死。•3现有的检测技术已能识别重量＜1g的心肌坏死灶，该定义反映了关于心肌梗死的新概念，即心肌缺血引起的任何大小的心肌坏死灶均应定义为心肌梗死。这个标准无疑提高了诊断心肌梗死（包括微梗死）的敏感性，意味着更多的患者在早期可得到诊断和治疗。2、AMI的临床诊断标准•1）心肌坏死标记物（cTn)↑+一项缺血证据：•①症状；•②新出现明显的心电图缺血改变(ST-T改变或LBBB)；•③新出现Q波；•④影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运动异常；•⑤冠造/尸检冠脉内血栓。•2）突发心脏死亡+缺血症状/心电图新缺血改变或LBBB。•3）PCI术cTn↑（术前正常，术后＞5倍或者，或以前高又增加20%）+一项缺血证据。•4）支架置入者cTn↑＞正常上限+冠造或尸检证实支架内血栓形成。•5）CABG术cTn↑（术前正常，术后＞10倍）+一项缺血证据，或冠造证实桥血管/冠脉新闭塞，或影像学新证据。•6二、心电图诊断AMI的优点①对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。②心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。③是评价再灌注治疗疗效的指标。④可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。⑤可诊断同时存在的心律失常。⑥检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。•因此心电图仍然是诊断AMI必不可少的、极其有用的检查手段。•7三、AMI的心电图改变（一）、动物实验•8（二）、三型基本改变•1、缺血型改变•2、损伤型改变•3、坏死型改变•91、缺血型改变•T波改变：出现于急性心肌缺血的同时或其后数分钟到数小时，典型者表现为T波增高、变尖、呈帐顶状或尖峰状，电压可高达2mV。随后T波倒置，倒置T波常双肢对称,顶角尖锐呈“箭头状”，称为“冠状T波”。缺血区T向量的方向恒背离缺血区。•102、损伤型改变ST向量的方向恒指向损伤区。表现为ST段抬高，其形态多样化，常见的有弓背向上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST抬高。ST抬高程度及动态演变具有重要的临床意义。•凹面向上型•弓背向上型•斜升型•墓碑型•巨R型心肌缺血与心肌损伤的心电图改变示意图•12墓碑状ST段抬高•墓碑形ST段抬高改变者，经冠脉造影证实前降支•近端严重狭窄，往往伴有多支冠脉病变，以前壁梗死多见•13•巨R型ST段抬高•易误诊为室性心•动过速•143、坏死型改变①何谓Q波及QS波：R波前面的负向波称为Q波，较小的称为q波。整个QRS波群均向下称为QS波。②正常q波:正常人V1、aVR偶见QS波，V1-V3不能有q波。其他导联均可见q（Q）波。但除aVR外，q波宽度应＜30ms,深度＜同导联R/4。③异常Q波（病理性Q波）:除aVR导联外，其余导联出现宽度≥30ms，深度≥同导联R/4的Q波，均称为异常Q波。•15正常q波异常Q波QS波•163、坏死型改变•心肌坏死所形成的心电向量恒背离坏死区。异常Q波出现在AMI发生后平均9小时，新出现的异常Q波是确定急性心梗诊断的依据之一。•传统观念认为异常Q波的出现意味着心肌已经坏死，并且坏死心肌的厚度超过室壁厚度的1/2，异常Q波一旦出现难以恢复。目前认为出现异常Q波的原因有两种：①组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；②顿抑心肌一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。•17心肌坏死与异常Q或QS波的关系示意图•18急性心肌梗死时体表心电图出现缺血、损伤、坏死的混合图形•19四、AMI的演变与分期•（一）、演变•何谓演变：AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、规律性的动态改变，这一改变称为演变。•随AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的演变过程。•20演变过程过程与分期•正常•急性期•超急期•亚急性期•陈旧期•AMI演变与分期示意图•21（二）分期•根据上述演变规律，可将AMI心电图分为四期：•1、超急期:梗死后数分钟到数小时，表现为：①巨大高耸的T波；②斜升的ST段；③异常增高的ＱＲＳ波群（急性损伤性阻滞）。•有时QRS-ST-T波融合单相曲线，但不出现异常Q波。•22（二）分期•2、急性期：梗死后数小时到数周。为缺血损伤及坏死的混合图形。是从异常Q波出现，到ST段逐渐恢复至基线。•3、亚急性期（近期）：梗死后数周至数月。从ST段恢复至基线开始，至倒置的T波恢复正常或恒定的T波倒置。•4、陈旧期：梗死后数月到数年，倒置的T波已恢复正常或长期无变化，多残留异常Q波。•23五、AMI的分型80年代以前：透壁性、心内膜下心肌梗死。80年代以后，Q波型、无Q波型心肌梗死。90年代以来，ST段抬高型、非ST段抬高型心肌梗死。•24五、AMI的分型•1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”，多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓治疗。此型多进展为Q波型心肌梗死。•2、非ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“不完全性闭塞”，多为白（灰）血栓（血小板主），溶栓治疗无益。此型多进展为非Q波型心肌梗死。•随着冠脉介入治疗技术的应用，临床对心电图尽早对急性心肌梗死作出判断的要求也愈来愈高，而异常Q波多需在发病数小时（甚至几天）才能出现，从临床实际需要出发，目前将急性心肌梗死按有无ST段的抬高分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”的急性心肌梗死。以ST段改变代替传统的Q波分类突出了对早期干预性治疗起到了重要指导作用。•不应错误地认为，此分型方法能完全取代Q波、非Q波型心肌梗死的分类方法。因ST段抬高只出现在AMI发生后很短的一段时间内。一旦遇到ST段抬高已消失者，再依据有否ST段抬高进行分类将会遇到困难。•25•3、急性非Q波心肌梗死•非Q波心肌梗死曾称为“非透壁性”心肌梗死、心内膜下心肌梗死等，心电图主要表现为ST-T的改变，QRS波群变化不明显或有等位性Q波变化。•与Q波心肌梗死比较，非Q波型梗死较多见于多支冠状动脉病变，且有多次梗死的倾向。由于非Q波心肌梗死多数表现为ST段的压低和T波改变，因此基本等同于非ST段抬高型心肌梗死（心肌梗死的新分类）。•由于只有ST-T改变，使诊断比较困难，需要进行动态心电图观察以及结合临床其他指标及心肌坏死标记物的改变。•26•27以T波演变为主的非Q波AMI•病前一周•病后6日•病后16日•病后34日•28仅有T波演变的AMI•A•BA后21日•29六、急性心肌梗死定位1、心电图定位部位心电图受累导联前间壁V1、V2前壁V3、V4前侧壁V4～V6、Ⅰ、avL广泛前壁V1～V6高侧壁Ⅰ、avL下壁Ⅱ、Ⅲ、avF后壁V7～V9右室V1、V3R～V5R•30冠状动脉分布图•RCA•LCX•LAD•311.左冠状动脉（LCA）左主干（LM）左前降支（LAD）：间隔支（S，5-10支），其第一分支粗大。对角支（D，2-6支）。左回旋支（LCX）：房室结脉或左房支、钝缘支（OM，1-4支）后降支（PDA）2.右冠状动脉（RCA）圆锥支（CB）窦房结支（SNA）右室支（RVB）锐缘支（AM）房室结支（AVNB）后降支（PDA）左室后侧支（PL）•322、心电图判断梗死相关动脉部位心电图受累导联可能受累的冠脉前间壁V1、V2LAD近端，间隔支前壁V3、V4LAD或其分支前侧壁V4～V6、Ⅰ、avLLAD中段或LCX广泛前壁V1～V6LAD近端高侧壁Ⅰ、aVLLCX下壁Ⅱ、Ⅲ、aVFRCA；LCX或LAD远端（不常见）后壁V7～V9RCA或LCX右室V1、V3R～V5RRCA•33七、心电图诊断和鉴别诊断•（一）、诊断：AMI心电图改变特点：•⑴三型改变混合出现；•⑵指示性改变与对应性改变；•⑶有演变过程；•⑷与以往心电图比较。指示性改变与对应性改变•34•35AMI下壁•A•B•A16h后•C•A18h后•D•A20日后•36AMI下壁、后壁、右室•37AMI广泛前壁•38前间壁AMI•39回旋支闭塞STⅢ〈STⅡ,STaVL不下移•40右冠近段闭塞（下壁）TⅢ〉STⅡ;STaVL下移•41左前降支近段完全闭塞(前间壁)•PTCA术后（A图后3h）•42左主干次全闭塞STaVRSTV1•43（二）、鉴别诊断•1、超急期：需与急性心包炎、及早期复极综合征相鉴别。•2、急性及亚急性期：需要与心肌炎、心肌病、左心室肥大、预激综合征、左束支阻滞、肺栓塞、慢性肺心病、高血钾、室性异位激动等。•44AMI与心包炎、早期复极综合佂之鉴别急性心肌梗死急性心包炎早期复极综合征ST段形态PR段偏移异常Q波T波倒置分布导联V6导联ST/T比例演变时间对应性改变凹面向上或凸面向上抬高无有ST段抬高伴随着T波倒置分布在梗死相应导联不适用数小时～数天有凹面向上抬高有无于ST段正常化后出现倒置广泛0.25数天一数周无凹面向上抬高无无无胸前导联为主0.25数年无•45急性心包炎•46早期复极综合征•47心肌炎无对应性改变•48预激似心梗•49预激掩盖心梗•50左室大似心梗•51•急性肺心病(肺栓塞)鉴别要点：SI、QⅢ、TⅢ与下壁心肌梗死的鉴别较困难。一般来说，急性肺心病时，Ⅱ导联上不会出现异常Q波；而下壁心肌梗死时则往往出现。•52八、等位Ｑ波１、微小Ｑ波前胸导联Ｑ未达病Ｑ标准，但宽于或深于下一胸导Ｑ，即Ｑv3＞v4＞v5…..；且Ｖ１～３均出现Ｑ波。２、进展性Ｑ波原导联出现的Ｑ波进行性增宽或加深，或原无Ｑ的导联出现新Ｑ（从小到大，从无到有）。•53３、病理性Ｑ波区虽在梗死区导联上出现的Ｑ未达标准，但其周围可记录到病Ｑ区域。如胸导上下肋或左右的范围均可记录到。４、碎裂QRS波：•是指冠心病心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波（RSR’型）或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞。•54碎裂QRS波的多种形态•55八、等位性Ｑ波５、Ｒ波丢失①胸导Ｒ递增不良；②胸导两个相连的导联上出现Ｒ振幅相差≥５０％；③同一导联Ｒ波进行性丢失；④ＲⅢ、avF＜0.25mV伴ＱⅡ出现，或ＱⅢ、avF伴ＲⅡ＜0.25mV或ＲⅡ进行性丢失。•56R波递增不良•57R波递减•58急性下壁心肌梗死超急性期•59九、异常Q波出现与否的决定因素（一）、异常Q波形成的条件①梗死的范围：一般认为梗死的直径≥25~30mm。②梗死的厚度：＞5~7mm,累积左室厚度50％以上。③梗死部位：位于QRS起始40ms的除极部位（室间隔、左、右心室前壁、左、右室心尖部和左室侧壁）。•60（二）、AMI不出现异常Q波的机理①梗死面积过小≤25mm、累及左室面积＜10%，一般不出现病理性Q波，但可出现小q波。②梗死的深度＜左室厚度的50%，可引起R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。③某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40-50ms之后除极，故不产生病理性Q波。但这些部位的AMI只占MI中的10%。•61④多支血管阻塞引起较大面积的心肌梗死，产生的梗死向量互相抵消，不形成异常Q波，但可引起QRS电压降低和时间增宽（左主干即如此）。⑤多部位的小灶性梗死也不会形成异常Q波，但可引起QRS电压降低。⑥室内传导异常，特别是LBBB、预激综合征，由于起始向量异常，常可影响病理性Q波的形成。十、再发心梗与再梗死•再发心梗与再梗死的诊断•从流行病学角度，初发MI28天后再次出现的AMI,为再发MI。•在28天内再次出现AMI表现称为再梗死。伴缺血症状（特别是＞20min时）出现ST段再次抬高≥0.1mv或新出现病理性Q波，应想到再梗死，肌钙蛋白升高较前＞20%，且＞正常上限，有助诊断。十一、心肌梗死伴心律失常•（一）心律失常•急性心肌梗死时心律失常的发生率高达80%～100%，几乎可以出现各种心律失常，但比较有意义的是室