河北省住院病历书写质量评估标准

河北省住院病历书写质量评估标准医院：科别：患者姓名：病案号：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准备注病案首页10分准确填写首页各项,不能有空项出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字(二级以下医院无科主任签字)5入院/出院诊断错误3出院情况未填写3出院情况填写错误或有空项1/项血型未填写或填写错误2药物过敏未填写或填写错误2病理诊断未填写或填写错误1除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷１／项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）入院记录20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。5、体格检查齐全，有专缺入院记录或入院记录未在24小时内完成单项否决在医院办理了正规进修手续的进修医师可书写入院记录。实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为缺入院记录5缺现病史或主诉单项否决缺体格检查单项否决姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整，不能导出第一诊断3主诉描述不够简明扼要，未突出重点1现病史与主诉不相符1现病史中发病诱因、起病时间描述不清1现病史中主要疾病的发展变化描述不清1发病后诊治情况记述不清1症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清1发病以来的一般情况记录不清1缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经史、生育史)３／项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷1既往史记录不完整1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经史、生育史）1家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭1体格检查记录不准确，有漏项1体格检查顺序颠倒1体格检查遗漏主要的阳性体征3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3项目分值基本要求缺陷内容扣分标准备注入院记录10分科或重点检查。需写专科情况的病历缺专科检查3专科情况查体不准确,记录有缺陷2辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误5有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷2其他空项／漏项1／项诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷1其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）病程记录50分在8小时内完成,内容完整准确。缺首次病程记录或未在患者住院8小时内完成单项否决首次病程记录由非本院人员完成单项否决首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一5首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷2/项首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清31、病危病历随时记录,病情变化随时记录，病重每天记录,普通至少3天记录一次病程记录，病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次。2.病程记录要反映病情变化,患者入院４８小时内无主治医师，72小时内无主任（副主任）首次查房记录单项否决疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录5对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟)5缺上级医师常规查房记录３／次上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见，未体现教学意识2/次缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况5缺交（接）班记录，或接班记录未及时完成5交(接)班记录内容有缺陷或记录内容雷同1/处转入科室医师未在２４小时内完成转（入）科记录5转出科室医师未按时完成转出记录5转入(出)记录内容有缺陷1/处未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则1/处未反映特殊检查的情况1/处缺对异常检查结果的分析及相应处理意见，包括危急值处理相关记录1/处无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果1/处对重要的治疗未做记录及分析1/处未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明1/处输血或使用血液制品应在病程中有记录，包括输血或使用血液制品３／次分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要指征、品种、数量、治疗效果及有无输血反应等缺有创操作或其他特殊治疗记录5有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷1/处缺患者病情评估记录或病情评估记录内容缺陷1/处缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）3项目分值基本要求缺陷内容扣分标准备注病程记录50分医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。4.各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况1/处缺会诊记录单或未在规定时间内会诊或应会诊病历未及时会诊3会诊记录单内容填写缺陷1/处病程记录中未反映会诊意见及执行情况1/处自动出院者无患者（家属）签字5自动出院者无出院当天病程记录2缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成单项否决抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等（姓名除外）1/处有抢救医嘱无相应的抢救记录2缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录单项否决死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录5死亡病历讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够2死亡病例讨论记录内容缺陷1/处新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认5缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码0单项否决手术记录缺术者本人签字5手术记录内容有缺陷1/处无术前小结5患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术无术前讨论记录（手术名称参照相关文件）或术者未参加术前讨论5缺手术者术前查看病人的病程记录3缺术后当天病程记录3术后连续三天缺术者或上级医师查房记录３／项无手术知情同意书、麻醉知情同意书单项否决手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字单项否决缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录)单项否决无术前麻醉师查看病人记录5缺手术安全核查表或手术风险评估表5手术风险评估表。安全核查表，交接记录单空项或填写缺陷（包括漏签字）0.5/处术前、术后麻醉随访记录内容缺陷1/处麻醉记录单、手术护理记录单、体温单书写缺陷0.5/处特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字单项否决使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、单项否决并记录。治疗等自费项目时的知情同意书，无患者签字或医师签字手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字）5未按规定进行疑难病历讨论3疑难病历讨论记录内容缺陷1/处疑难病历讨论结束后未书写相关病程记录或未指定下一步诊疗计划其他空项／漏项１／项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）项目分值基本要求缺陷内容扣分标准备注出院记录10分内容完整真实,出院情况及用药具体详细。缺出院（死亡）记录单项否决产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印单项否决主要诊疗过程记录内容不全3缺治疗效果及病情转归、随诊内容3出院记录中的诊断与首页的主要诊断不一致3出院记录所诉内容和病历不一致3缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体，不清楚3死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符5死亡记录内容有缺陷1／项其他空项／漏项1／项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）辅助检查5分检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV3检查报告单与医嘱或病情不符合3各类检查检验报告单粘贴不规范1其他空项／漏项１／项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）书写基本要求5分严格按规定签字,杜绝代签情况，按照书写基本规范书写病历。刮、涂、描等不正确的修改病历单项否决病历中摹仿或替他人签名单项否决因拷贝行为导致的原则性错误单项否决缺整页病历记录造成病案不完整单项否决整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁１／项病程记录中医师或上级医师未签字1/项有上级医师修改的记录缺上级医师签字及修改时间3字迹潦草，不能辨认１／项未按规定使用的墨水书写１／项病案号、姓名、年龄等项目在病历中前后不一致１／项非规范化、标准化记录(如：医学术语；中英文未按规定书写等）１／项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）本份病案查出缺陷共______项，共扣分______分，本份病历得分_____分甲乙丙单项否决________病案质量检查医师____________________注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。河北省病历书写规范单项否决内容项目分值缺陷内容扣分标准病案首页10分出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决入院记录20分缺入院记录或入院记录未在24小时内完成单项否决缺现病史或主诉单项否决缺体格检查单项否决病程记录50分缺首次病程记录或未在患者住院8小时内完成单项否决首次病程记录由非本院人员完成单项否决患者入院４８小时内无主治医师，72小时内无主任（副主任）首次查房记录单项否决缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成单项否决缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录单项否决缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码0单项否决无手术知情同意书、麻醉知情同意书单项否决手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字单项否决缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录)单项否决特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字单项否决使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，无患者签字或医师签字单项否决出院记录10分缺出院（死亡）记录单项否决产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印单项否决辅助检查5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决书写基本要求5分刮、涂、描等不正确的修改病历单项否决病历中摹仿或替他人签名单项否决因拷贝行为导致的原则性错误单项否决缺整页病历记录造成病案不完整单项否决河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）一、门诊初诊病历（100分）书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目5门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。缺就诊日期（急诊缺时间）扣2分。缺患者姓名，科别，（病案号）扣2分。缺性别，年龄扣1分。主诉5初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。缺主诉，扣5分。主诉描述欠准确，扣3分。现病史20现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。缺现病史，扣20分。现病史描述与主诉不相关，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。既往史和其他病史5重要的或与本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。缺既往史，扣5分。既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。查体20查体按顺序进行，先写一般状况，要有胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。缺查体记录，扣20分。查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体征描述欠规范，扣2分。处理201.记录根据病情