中医内科学-34肺胀病

肺胀概述肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能收敛的一种病证。临床特征：胸部膨满咳嗽痰多喘息气急历史沿革1、病名：首见于《内经》“肺胀者，虚满而咳”（《灵枢·胀论》）2、肺虚感寒，邪正相博，气聚于肺，肺气胀满，气逆而上。《诸病源候论·咳逆候》：“由肺虚感微寒所成，寒搏于气，气不得宣，胃逆聚还肺，肺则胀满，气逆不下，故为咳逆。”历史沿革《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉大浮者，越婢加半夏汤主之。”“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙汤加石膏汤主之。”张仲景明确提出肺胀的症状除了有胸满、喘咳等症状外还有烦躁、短气、面目浮肿、脉浮等症状和体征。并针对临床证候提出了相应的治法，如宣肺利水法、解表化饮法等。历史沿革3、《脾胃论》认为肺胀为气虚冲脉之火上逆所致，并对肺胀的临床证候做了发挥，认为动者气喘是其临床症状之一，治疗以补气敛降为主，多用五味子，人参次之，麦门冬又次之，黄连少许。4、《丹溪心法》认为肺胀为痰夹淤血碍气而病。治疗应养血以流动乎气，降火清肝以清痰。用四物汤加桃仁、青皮、竹沥、姜汁等。历史沿革5、《外台秘要》阐述肺胀饮食禁忌：生葱、羊肉等均属禁忌之列6、《症因脉治》描述了肺胀各种脉象形态、主病及其预后的关系。“肺胀之脉，寸口独大，或见浮数，或见浮紧，浮数伤热，浮紧伤寒，寸实肺壅，浮芤气脱，和缓易治，代散则绝”病因病机脾痰浊阻肺痰热壅肺肾阳虚水泛肺肾气虚心心肾阳虚心血瘀阻痰蒙神窍正虚喘脱外邪反复乘袭久病肺虚肺肺—失宣肃病变部位：肺累及脾、肾、心病理因素：痰浊、水饮、淤血病理性质：标实（发作期）本虚（缓解期）辨证论治辨证要点1、抓住主症：胸部膨满、咳嗽痰多、喘息气急2、分析病位：咳嗽气喘，胸闷胀满，气短怕风—在肺咳喘胸满，痰多脘痞，倦怠无力—在脾咳喘气短，动则喘甚，呼多吸少—在肾咳逆上气，心慌气短，唇舌紫绀—在心3、确定病性：本虚标实本虚—肺脾肾心气虚、阴虚、阳虚标实—水停痰凝，气滞血瘀类证鉴别：肺胀与哮证、喘证治疗原则：扶正祛邪发作时：标实为多，驱邪为主（水饮、痰浊、气滞、血瘀）缓解时：正虚为多，扶正为主（气虚、阴虚、阳虚）痰浊壅肺痰热壅肺痰蒙神窍阳虚水泛肺肾气虚发作期：缓解期：化热︵肺性脑病︶︵心衰水肿︶喘脱︵心衰重症︶肺胀（肺心病）发病过程辨证论治主证：肺部膨满，咳喘痰多分型症状：痰浊壅肺：主证+痰浊症痰热壅肺：主证+痰热症痰蒙神窍：主证+神志症状+痰的症状阳虚水泛：主证+（肾）阳虚症+水（肿）肺肾气虚：主证+肺肾气虚症专方专药1、灵芝草：研末，每服l5—3克，一日三次。能滋补强壮，扶正固本，能提高机体的抗缺氧能力，有明显的镇咳祛痰、平喘作用，能提高机体的免疫功能。；对慢性气管炎，肺气肿和肺心病的咳、痰，喘症状，特别是喘有较好的远期疗效。2、紫河车：为健康人的胎盘。取新鲜胎盘洗净，花椒水中略煮；及时捞出，沥尽水，拌黄酒蒸透，焙干研末。每服3—5克，一日2—3次。本品入肝、肺；肾三经，可补气、养血、益精，疗诸虚百损，常服能增强抵抗力。对咳、痰、喘、炎都有一定疗效。3、猕猴桃c每用30—50克，煎汤内服。本晶滋阴强壮，还有较好的祛痰作用。灵芝草及紫河车适用于虚寒型，猕猴桃适用于虚热型。用于心衰水肿（1）鲜泽漆：取茎叶30—60克，洗净切碎，加水500毫升，放鸡蛋二只煮熟，剥去蛋壳。用针刺若干小孔，再放入汤中煮几分钟，先吃鸡蛋后服汤。一日一剂（2）老茶树根，每天30—60克，对改善肺心病症状有一定效果，可连用1—2月。（3）葶苈子：每用5—10克水煎服。或研末3—6克，每天分三次饭后服。用药后3—4天尿量增加。浮肿渐消，2—3周后心衰症状可显著减轻或消失。（4）万年青根取鲜品10—30克，水煎分三次服，食欲增加，尿量增多，浮肿消退等现象。治肺胀古方—皱肺丸古方有皱肺丸方3方，皆制方精妙，用药配伍，符合肺胀病的治疗原则。丸称皱肺，绝非偶然，皱即收敛，顾名思义，皱肺就是能使肺胀复敛之意，由此推想古人当时对本病已有较为深刻认识，专为针对肺胀治疗而设，且有成效，乃定此名。皱肺丸（《百一选方》）五味子人参桂枝（去皮）款冬花紫菀白石英（微带青色者）上等份为末。羊肺1具，去皮尖杏仁半斤，水同煮，以肺烂为度，去筋膜沫，与杏仁同研极细，和众药成丸如梧桐子大小，阴干。每服五七十丸至百丸不妨，糯米饭饮下，食后临卧服。五味子：酸收敛肺纳气，人参：大补肺中元气，二味相辅，对肺胀的治疗，可谓大体已备。桂枝：温阳化饮，紫菀：宣肺祛痰，款冬：润肺止咳，石英：温降肺气，止咳逆上气，杏仁：宣肺降气，除风治咳，羊肺：通肺气，止咳嗽，利小便，退肿。综观上方，本方对治疗肺胀“虚满而喘咳”主症的用药组成，完全符合治疗原则。医案一钱XX，男，76岁。有吸烟史近50年，30年前曾有左上肺结核史，并经正规抗痨治疗后病灶钙化自20年前开始经常反复咳嗽、咯痰，甚则气促难续，每年发作3～4次，每次持续2～3个月。近4年来动则气喘，喘息不止，两侧胸膺部膨满，咳嗽痰多，痰呈白色泡沫，咯吐不爽。一星期前不慎着凉后患者喘息加剧，胸部憋闷如塞，口唇青紫，心悸，面浮，下肢浮肿，脘痞，纳差，尿少，怕冷。舌质暗体胖，苔白滑，脉沉细。第一步：诊断是什么证1、根据患者20年前开始经常反复咳嗽、咯痰，甚则气促难续，每年发作3～4次，每次持续2～3个月。说明次病是一个慢性疾病。2、动则气喘，喘息不止，两侧胸膺部膨满，咳嗽痰多，痰呈白色泡沫，咯吐不爽。（有肺胀的三大主症）所以可以诊断为肺胀。第二步：辨证分型钱XX，男，76岁。有吸烟史近50年，30年前曾有左上肺结核史并经正规抗痨治疗后病灶钙化。自20年前开始经常反复咳嗽、咯痰，甚则气促难续，每年发作3～4次，每次持续2～3个月。近4年来动则气喘，喘息不止，两侧胸膺部膨满，咳嗽痰多，痰呈白色泡沫，咯吐不爽。一星期前不慎着凉后患者喘息加剧，胸部憋闷如塞，口唇青紫，心悸，面浮，下肢浮肿，脘痞，纳差，尿少，怕冷。舌质暗体胖，苔白滑，脉沉细。辨证分型肺胀——阳虚水泛1、动则气喘，喘息不止，两侧胸膺部膨满，咳嗽痰多，痰呈白色泡沫，咯吐不爽。（有肺胀的三大主症）2、胸部憋闷如塞，口唇青紫，心悸，面浮，下肢浮肿，怕冷。（有阳虚水泛症）第三步：治疗原则病机：肾阳虚命门火衰，以致心气心阳衰竭水饮内停，凌心射肺。治则：温肾健脾，化饮利水第四步：处方用药真武汤合五苓散加减。熟附子10g猪茯苓各15g炒白术12g赤芍12g桂枝10g丹参30干姜4.5g葶苈子10g益母草15泽兰泻（各）15g医案二赵XX，女，65岁，退休教师。患者曾有“支气管哮喘”病史40余年，近10年来呼吸浅短，声低气怯，动则喘甚，甚至张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，咯痰色白，胸膺膨满，胸闷心慌，形虚自汗，小便清长，舌质淡，脉沉细无力。第一步：诊断是什么证1、根据患者曾有“支气管哮喘”病史40余年，近10年来加重（呼吸浅短，声低气怯，动则喘甚，甚至张口抬肩，倚息不能平卧）2、呼吸浅短，动则喘甚，咳嗽，咯痰色白，胸膺膨满，胸闷心慌。（有肺胀的三大主症）所以可以诊断为肺胀第二步：辨证分型赵XX，女，65岁，退休教师。患者曾有“支气管哮喘”病史40余年，近10年来呼吸浅短，声低气怯，动则喘甚，甚至张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，咯痰色白，胸膺膨满，胸闷心慌，形虚自汗，小便清长，舌质淡，脉沉细无力。辨证分型肺胀——肺肾气虚1、根据患者有呼吸浅短，动则喘甚，甚至张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，咯痰色白，胸膺膨满。（有肺胀三大主症）2、有呼吸浅短，声低气怯，形虚自汗，小便清长，舌质淡，脉沉细无力。（有肺肾气虚）第三步：治疗原则病机：哮病史40余年，日久耗伤肺气，肺气亏损日久，母病及子，而致肺肾两虚。肾气亏虚而见形虚，小便清长。肺气亏虚，卫外不固，而见自汗。·治疗原则：补肺纳肾，降气平喘。第四步：处方用药平喘固本汤、补肺汤加减。党参15g坎脐2条五味子9g紫菀10g姜半夏10g陈皮9g炙黄芪10g熟地10g沉香（后下）10g炙甘草3g