心肺复苏进展(最新)教学案例

心肺脑复苏进展中南大学湘雅医院急诊科李湘民目录概述基础生命支持心肺复苏术电除颤气道梗阻的处理——Hemilich手法进一步生命支持2020/6/163现代心肺复苏发展历程现代CPR和eCC方法在50－60年代期间逐步形成；1956年首次记载除颤器的应用；1958年，口对口人工呼吸；1960年，公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法；上世纪六十年代末期，人工呼吸+胸外按压；1974年，美国心脏协会开始制定了心肺复苏指南；1980、1986、1992、2000年多次修订再版；2005年1月22-29日修订，2005年12月13日的Circulation上刊出2020/6/1642005版心肺复苏指南的特点修改的问题主要有三类：o针对所有施救者的修改；o针对非医务人员的修改；o针对医务人员实施基本生命支持和高级生命支持的修改。如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率是重点关注的问题，有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。2020/6/166心跳呼吸骤停是最紧急事件。心跳一旦停止，全身血液循环立即停止，脑组织、心肌组织及全身各脏器缺血、缺氧，很快出现功能丧失和细胞坏死。一般来说，心跳停止后出现下列变化：10Sec----意识丧失30Sec----呼吸停止60Sec----瞳孔散大固定4Min----糖无氧代谢停止5Min----脑内ATP枯竭6Min----脑神经不可逆病理变化因此，一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在6Min内迅速给予基础生命支持术。时间就是生命TIME=LIFE2020/6/167基础生命支持操作规程基础生命支持术是对发生猝死者进行抢救的措施。包括识别突发心脏骤停（SCA）、心脏事件、卒中和气道异物梗阻的表现；心肺复苏；利用体外自动除颤仪除颤。2020/6/168“生存链”的概念早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：呼叫120。早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍。早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加49％－75％。早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持基础生命支持基本程序1---现场安全性的判定察看周围环境，申明环境安全。2020/6/1610基础生命支持基本程序2---判断意识方法:判断患者有无意识，通过下列方法：轻轻摇动患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者无任何反应，可认为意识丧失。注意：时间应在10Sec之内，不可过长；摇动患者不可过度用力，以免加重原有损伤；可轻拍患者面部和肩部。对刺激无反应；无咳嗽反射；无循环体征；临终前呼吸无意识2020/6/1611Telephone:初步确定患者意识丧失，招呼别人前来协助抢救；帮助打电话“120”，讲清楚现场地址和患者情况。先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后基础生命支持；先急救再求救：8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR1分钟后再呼救(phonefast)。When、what、where、who、why5W基础生命支持基本程序3---呼救2020/6/1612将患者取仰卧位放置在坚实的平面上。如患者为俯卧位，应将患者头、颈、肩、躯干作为一个整体翻转成仰卧位。解开患者上衣，仅留一层内衣，或暴露前胸部，以利于判断呼吸情况和心外按压的位置。保护颈椎基础生命支持基本程序4---体位2020/6/1613基础生命支持基本程序4---体位单人心肺复苏施救者可站在患者左或右侧，但身体中轴应平行于患者的肩部水平，这样施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压，且有利于观察患者的胸腹部;双人心肺复苏胸外按压者身体中轴应平行于患者的乳头连线水平，人工呼吸者站于患者头侧、胸外按压者的对侧。2020/6/1614基础生命支持基本程序5---畅通呼吸道（Assessment+Airway，A）患者心博骤停后，全身肌肉松弛，可发生舌根后坠，使气道受阻，为了保持呼吸道通畅，可采用压额举颌法，也可采用下颚推前法(对有颈椎损伤者适宜)开放气道。在开放气道时，不主张盲目清除异物，如能清楚看到患者口中异物或呕吐物，应用手指将其挖出。如果患者的假牙不能保持在口腔内，便要将它们取出。2020/6/1615压额抬颌法施救者位于患者一侧，一手置患者前额向后加压使头后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下颌骨骼部分接近下颌的地方，将下颌抬高。基础生命支持基本程序2020/6/1616基础生命支持基本程序下颚推前法（托颌手法）施救者位于患者头侧，两肘置于患者背部同一水平面上，抓住患者下颚角并用双手向上提，将下颚向前移动，两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅。2006/1/927颈椎骨折時压額抬颌:不适用下顎推前法开放气道是一个持续状态注意2020/6/1617开放气道：医务人员对证明没有颈部外伤者可以采用仰头抬颏手法开放气道；如果医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法。但是如果托颌手法无法开放气道，则应采用仰头抬颏手法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的。基础生命支持基本程序2020/6/1618观察胸部，看不到胸部起伏和任何呼吸有关的活动；；倾听口、鼻处，无气流声；用面部感觉口、鼻处无气流。初级救助者不需要确定正常的呼吸，而医务人员如果不能在10秒钟内确认呼吸是否正常，那么先进行两次人工呼吸。而初级救助者如果不愿意或不会进行人工呼吸，那么开始胸外按压。通过看、听、感觉来确定呼吸停止基础生命支持基本程序7---判定呼吸时间«10秒2020/6/1619在呼吸道通畅的情况下，判断患者无自主呼吸，即刻进行口对口人工呼吸。口对口人工呼吸口对口呼吸可以给受害者提供氧和通气。为了进行口对口呼吸，开放受害者气道，捏住患者的鼻孔，形成口对口密封状。每次呼吸超过1秒，然后‚正常吸气（不是深吸气），再进行第二次呼吸，时间超过1秒。进行正常的吸气较深吸气能够防止救助者的头晕发生。基础生命支持基本程序7---人工呼吸（Breathing，B)2020/6/1620基础生命支持基本程序7---人工呼吸（Breathing，B)口对鼻人工呼吸适用于口部外伤或张口困难的患者。其他人工呼吸方法（1）口对气管造口人工呼吸；（2）口对阻隔装置人工呼吸；（3）口对面膜人工呼吸；（4）口对面罩人工呼吸。（5）球囊面罩人工呼吸如果气道开放并且没有漏气（如面罩和面部密闭良好），每次挤压的容量在1L的球囊为1/2到2/3，在2L的球囊为1/3。2020/6/1621对于无反应的成人或儿童,在给予人工呼吸前,用5〜10秒(不超过10秒)检查其是否存在正常呼吸。对于无反应的儿童,用5〜10秒的时间(不超过10秒)检查是否存在呼吸。因为成人心脏停搏后第1分钟可表现为叹气样呼吸,需紧急处理,因此有必要指导非医务人员识别这种情况。对于婴儿或儿童而言,这种情况相对较少,只需辨别是否存在呼吸。对有脉搏患者只人工呼吸而不按压，应该提供婴儿和儿童12〜20次/分的呼吸和成人10〜12次／分的呼吸。如上述，一旦有先前的放置导管（气管导管、复合管、喉头面罩、导气管）在两人CPR，按压者应该为通气提供100次/分的无间断按压，复苏者应该提供8〜10次/分的人工呼吸。基础生命支持基本程序7---人工呼吸（Breathing，B)2020/6/1622每次人工呼吸时间超过1秒每次人工呼吸潮气量足够（口对口呼吸或球囊-面罩人工呼吸，有或没有氧气），能够观察到胸廓起伏。避免迅速而强力的人工呼吸如果已经有人工气道（如气管插管，食管气管联合式导气管或喉罩），并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸时，胸外按压不应停止。基础生命支持基本程序7---人工呼吸（Breathing，B)2020/6/1623在CPR中心搏出量为正常情况的25％-30％，所以来自肺的氧摄取和经肺的二氧化碳排除均减少。在成人，进行CPR时候低通气（潮气量和呼吸频率低于正常）也可以维持有效的氧合与通气。在成人CPR中，潮气量大约500〜600ml（6〜7ml/kg）应该是足够的。麻醉后气管插管的松弛的成人患者，潮气量大约400ml呼吸与心跳骤停的患者或没有人工气道的患者，建议潮气量500〜600ml目前人体模型潮气量700〜1000ml时可以看到胸廓起伏目标人体模型潮气量500〜600ml时可以看见胸廓起伏基础生命支持基本程序7---人工呼吸（Breathing，B)2020/6/1624无氧源的球囊一面罩通气:潮气量大致为10ml/kg(700〜1000ml)，或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上。携氧（吸氧浓度0.40,氧气流量从8〜12L/min到30L/min)球囊一面罩通气:较小的潮气量为6〜7ml/kg(约400〜600ml)，或成人球囊1/2体积被挤压陷，时间1-2s。基础生命支持基本程序7---人工呼吸（Breathing，B)2020/6/1625在VFSCA患者的最初几分钟内，人工呼吸可能没有胸外按压重要，因为在心跳骤停初始的几分钟血液内氧仍在较高的水平。心跳骤停的早期，心肌和脑氧供主要因为血流受限(心搏出量)，而不是血液中的氧含量。CPR的胸外按压可以提供血流。救助者必须保证按压有效并尽可能减少间断。当血液中的氧气耗竭以后，人工呼吸与胸外按压对VFSCA患者都十分重要。人工呼吸与胸外按压对呼吸骤停例如儿童和淹溺等在发生心跳骤停伴有缺氧者是同等重要的。在CPR中肺血流有很大幅度的减少，所以较正常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气血流比值。救助者不必进行过度通气（频率过快，潮气量过大）。过度通气不必要，而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能会引起胃膨胀和其他并发症。（避免胃膨胀的办法———环状软骨压迫法）基础生命支持基本程序7---人工呼吸（Breathing，B)2020/6/1626动脉搏动判断方法在开放气道的位置下，首次人工呼吸后进行。一手置于患者前额，保持头后仰，另一手食指或中指尖先触及气管正中部位或喉结，然后向下滑移2~3cm，在气管旁软组织处轻轻触摸颈动脉搏动。非专业人员取消此步基础生命支持基本程序8---重建循环（Circulation，C）2020/6/1627删除复苏前检查脉搏的理由急救者需要相当长时间检查脉搏：通常绝大多数人检查颈动脉所需时间都比标准规定长，最长达24秒。对VF患者，每延迟电除颤l分钟，死亡率增加7%~10%。按以往标准，只有15%的人能在规定时间内完成脉搏检查。检查颈动脉作为一种诊断手段，敏感性（55%）和特异性（90%）均较差。总的准确率只有65%，错误率35%。2020/6/1628触摸颈动脉不要用力过大；不要同时触摸两侧颈动脉，以免引起脑缺氧；检查时间不要超过10Sec，以免延误时间；如颈部外伤或较为肥胖的婴儿，可触摸股动脉或肱动脉。动脉搏动判断注意要点2020/6/1629施救者用靠近患者腿部的手的食指和中指，先找出患者靠近施救者一侧的肋骨下缘，然后沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将中指紧靠胸骨切迹处，食指紧靠中指。将另一手的掌根（长轴与患者胸骨长轴一致）紧靠前一手的食指置于胸骨上。然后将前一手置于该手背上，两手平行重叠，手指并拢、分开或互握均可，但不得接触胸壁.确定按压部位2020/6/16302020/6/1631按压有规律进行，不间断，下压和向上放松的时间相等，按压到最低点时有一明显停顿，放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点，但也不要使胸骨受任何压力。按压时手指不应压在胸壁上，两手掌应保持交叉放置按压，否则易造成肋骨骨折。按压速度不宜过快或过慢；按压位置应正确，否则易造成剑突、肋骨骨折而致肝破裂、血气胸。为了防止按压者疲劳和按压质量与频率下降，每2分钟更换