肺结核-最新版

肺结核概述Generalintroductionpulmonarytuberculosis是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。流行病学全球疫情：全世界1/3人感染结核菌（20亿）、结核病人2000万，死亡200-300万/年。我国疫情：世界第2位第1是印度高感染率5亿高肺结核患病率500万死亡人数多每年13万递降率低中青年患病多地区患病差异大西部地区高二病因和发病机理（一）结核分枝菌1．多形性2．抗酸性3．生长缓慢4．抵抗力强5．菌体结构复杂（类脂蛋白质和多糖）传染源及传播途径结核病患者，即痰涂片阳性的患者，主要通过咳嗦、喷嚏、大笑等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。而飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。临床表现（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热（二）体征取决于病变性质和范围?实验室和其他检查（一）胸部X线检查：是诊断肺结核的常规首选方法。可以发现早期轻微的结核病变，确定病变部位、性质、范围、密度、与周围组织的关系等。肺结核病影像特点是：病变多发生在上叶的尖后段、下叶背段、和后基底段，呈多态性，即浸润、增值、干酪、纤维钙化病变同时存在，密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。胸部CT检查:可以提高分辨率等优点。（二）结核菌的检查确诊依据方法：痰涂片、培养（金标准时间长2-8周）。（三）纤维支气管镜检查主要用于支气管结核和淋巴结支气管漏的诊断。（四）结核菌素试验旧结素(oldtuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h结果判断：硬结直径5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性。辅助检查结核菌素试验【临床意义】：成人阳性反应:①并不表示一定患病；②表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；成人阴性反应：一般可视为没有结核菌感染，但在某些情况下也不能完全排除结核病。（1）结核分枝杆菌感染后需4-8周才建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可成阴性。（2）营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果多为阴性或弱阳性。三岁以下婴幼儿（+++），即使无症状也应视为活动性肺结核。（一）分型：五型原发肺结核I型血行播散型肺结核II型继发性肺结核III型结核性胸膜炎IV型肺外结核V型肺结核分型(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核原发型肺结核(Ⅰ型)(Primarypulmonarytuberculosis)原发综合征1、发生：初次感染结核菌2、临床特点：1)多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人;2)多有结核病家庭接触病史。3)起病隐慝,症状短暂并轻微；4)结核菌素试验多为强阳性5)多见于肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下叶上部）X线胸片特点:(原发综合征)原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：2－3mm；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肿大肺门淋巴结：原发型肺结核原发综合征胸内淋巴结结核临床资料－－－例1男性，14岁，午后发热2周，体温最高37.5℃，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OT试验强阳性X线胸片:左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。原发型肺结核(Ⅰ型)(Primarypulmonarytuberoulosis)原发综合征(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核血行播散型肺结核(Ⅱ型)1、发生：原发性肺结核发展而来,继发于肺内或肺外结核由于机体抵抗力低下或结核菌量大,毒力强时2、临床特点：1)多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应用免疫抑制剂小儿;2)起病急，全身中毒症状重，呼吸困难;3)常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎(约一半)4)典型X线胸片:两肺满布均匀粟粒状影5)结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性血行播散型肺结核(Ⅱ型)(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)(一)急性血行播散型肺结核3)典型X线胸片)(三均匀两肺满布均匀粟粒状影：大小一致(直径1－3mm)密度相等，分布均匀，边缘模糊,可融合。一般发病两周出现.双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样分布均匀，密度均匀，大小均匀。亚急性或慢性血行播散性肺结核1、发生：继发于肺内或肺外结核机体抵抗力低下与正常交替2、临床特点：1)多见于成年人;2)全身中毒症状较上者轻;3)病情发展慢,但时好时坏4)典型X线胸片:“老中青三结合”:大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主(新鲜渗出＋陈旧硬结＋钙化病灶并存)（三）继发型肺结核结核分枝杆菌（下简称结核菌）初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发）。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染）。本型可以发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和浸润性肺结核增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚。多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。浸润性肺结核干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。多数密度均匀，中心可见钙化。周围可有或无卫星病灶。右上肺结核球左上肺结核球钙化慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则早期、联用、适量、规律、全程。（早归是联全）①早期。一旦确诊立即用药;②联用。联合应用2种或2种以上抗结核药物以保证疗效和防止产生耐药性;③适量。一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。④规律。切忌遗漏和中断;⑤全程。一般均需服药一年以上方可停药。2、化疗药物治疗一线药物a.异烟肼（isoniazidH）b.利福平（rifampinR）c.链霉素（streptomycinS）d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗结核药物二线药物⒈对氨基水杨酸：PAS对结核菌有抑制作用。本品为对氨基苯甲酸（PABA）的同类物，通过对叶酸合成的竞争性抑制作用而抑制结核菌的生长繁殖。⒉丙硫异烟胺：本品为异烟酸的衍生物，化学结构类似于氨硫脲（TB1），弱杀菌剂，作用机制尚不明确，可能对肽类合成具抑制作用。本品对结核菌的作用取决于感染部位的药物浓度，低浓度时仅具抑菌作用，高浓度具杀菌作用。⒊阿米卡星：属于氨基糖苷类药物，在试管中对结核菌是一种高效杀菌药。医学|教育|网搜集整理AMK的作用机制是与30S亚单位核糖体结合，干扰蛋白质的合成而产生抗菌作用。对耐SM的菌株仍然有效。⒋卷曲霉素：CPM是从卷曲链霉菌属中获得的一种杀菌剂，为多肽复合物，是有效的抗结核药物，对耐SM、卡那霉素（KM）或AMK的细菌仍然有效。作用机制与氨基糖苷类药物相同。⒌利福喷汀：利福类药物，作用机制与RFP相同。试管中的抗菌活力比RFP高2～10倍，在小鼠体内的抗结核作用也优于RFP，消除半衰期时间亦较RFP延长4～5倍。所以，RPE是一种高效、长效抗结核药物。⒍利福布汀：利福类药物，作用机制与RFP相同，是由S类利福霉素衍生而来的半合成的抗生素。耐RFP的结核菌可能同时耐RBU，但有研究结果表明，耐RFP结核菌对本品仍有31%的敏感度。表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg初治（涂阳或涂阴）方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳方案①每日用药方案：2HRZSE/6～10HRE②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3统一标准化学治疗方案肺结核的外科手术治疗适应症o多重耐药的厚壁空洞o结核性支气管狭窄和支气管扩张o毁损肺o反复或持续咯血o肺结核难以排除肺癌或合并肺癌或瘢痕组织发生癌变o结核球o合并慢性结核脓胸肺结核1.肺结核空洞性病变：初治或复治结核空洞经应用18个月的正规抗结核治疗，疗效欠佳时应积极手术治疗。手术适应征左上肺结核空洞并曲霉菌球术前术后半年肺结核2.结核性支气管狭窄和支气管扩张：支气管扩张者，以纤维狭窄型为主的支气管结核，造成肺不张，肺实变者，应及时行手术治疗。手术适应征支气管扩张肺结核3.毁损肺对侧肺无活动性病灶手术适应征左肺毁损肺结核4.肺结核合并反复大咳血：经内科治疗无效者，急诊手术的指征是有反复大血史，一次咯血量200ml以上或24小时咯血量≥600mL，有窒息或窒息征兆，或有低血压休克早期表现，内科治疗无效者，只要出血部位明确，全身状况和主要器官功能许可均可急诊手术治疗。手术适应征肺结核5.肺结核难以排除肺癌或合并肺癌或瘢痕组织发生癌变，也应早做手术切除。手术适应征右上肺结核并低分化腺癌肺结核6.肺结核球直径2cm或干酪样病灶不易愈合，且有时溶解液化成为空洞，故应切除。手术适应征结核球厚壁空洞肺结核7.合并慢性结核脓胸。手术适应征血行播散型肺结核并结核脓胸肺结核的外科手术治疗禁忌症肺结核正在扩展或处于活动期：全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。一般情况和心肺代偿能力差合并肺外其他脏器结核病：经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。肺结核一般而言，合适的手术时机是规范抗痨后6-9个月。疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结核治疗时间，应及早手术。手术时机的选择肺结核肺结核空洞清除术/闭合术/病灶清除折叠缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者手术方式选择楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则。肺结核肺结核空洞清除术/闭合术/病灶清除折叠缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者手术方式选择楔