胃间质瘤专家共识的解读

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013版)GIST的历史1.1962年Stout发现一种特异性的肿物，定义为“胃的奇异型平滑肌瘤”。2.1969年WHO将其归为上皮样平滑肌瘤。3.1983年Mazur和Clark，提出“胃肠间质瘤临床重要性”“的定义。4.近十年来，明确络氨酸激酶生长因子受体Kit（CD117)分子机制，强调GIST临床重要性，免疫组化染色促进了GIST的真正独立。目的近年来，胃肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumors，GIST)的诊断、治疗和研究进展迅速。为了进一步推动GIST的规范化诊断和治疗，建立包括病理科、影像科、外科、肿瘤内科和消化内科等在内的多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考。历代各国GIST指南我国GIST指南2010年，CSCO成立中国胃肠间质瘤(GIST)专家委员会,并于次年组织全国专家编写了《中国胃肠间质瘤专家共识》。（2011版）+（2013版）GIST的定义及修正GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117，显示卡哈尔细胞(Cajalcell)分化，大多数病例具有c-kit或PDGFＲA活化突变。GIST的定义的修正以往所诊断的大多数平滑肌肿瘤(包括平滑肌母细胞瘤)实为GIST;而曾被定义为胃肠道自主神经瘤(GANT)的肿瘤在临床表现、组织学形态、免疫表型和分子病理学上均与GIST相同，应归属于GIST，也已不再作为一种独立的病变类型。微小GIST的概念对于直径≤1cm的GIST定义为微小GIST。GIST的病理诊断依据（三条）诊断标准之一基本诊断（大体类型）梭形细胞型(70%)GIST上皮样细胞型(20%)混合型（10%）GIST免疫组化检测CD117(94%-98%)DOG1(94%-96%)CD34二者具有高度的一致性诊断标准之二免疫组化检测胃间质瘤（小肠阴性）+梭形细胞型在常规工作中，推荐联合采用上述3项标记物。GIST的免疫组化检测的例外少数非GIST肿瘤也可表达CD117和(或)DOG1!!如贲门平滑肌瘤、腹膜后平滑肌瘤、盆腔内平滑肌瘤病、直肠肛管恶性黑色素瘤以及子宫平滑肌肉瘤等，应联合采用其他标记(如desmin和HMB45等)加以鉴别。诊断标准之三基因学检测绝大多数GIST表达c-kit编码的KIT蛋白,且在许多病例中存在c-kit或PDGFRA基因突变,由此通过相互独立地获得传导性激活。伊马替尼或称为格列卫作为一种KIT或PDGFRA酪氨酸激酶抑制剂。方法：DNA提取试剂盒提取新鲜组织或石蜡包埋组织的DNA,行PCR扩增。GIST的免疫学诊断思路综合以上三项(1)对于组织学形态上符合典型GIST,且CD117和DOG1弥漫阳性的病例，可以做出GIST的诊断。(2)对于组织学形态考虑为GIST，但是CD117(+)、DOG1(－)或CD117(－)、DOG1(+)的病例，经排除其他组织学可能可作出诊断。如经分子病理学检测有c-kit或PDGFＲA基因突变，可确诊；反之则建议请病理学专家讨论后做出最终诊断，且严密随访观察。GIST的免疫学诊断思路(3)对于组织学形态符合典型GIST，但是CD117和DOG1均为阴性的病例，如有c-kit基因或PDGFＲA基因突变，可诊断为GIST，如无c-kit基因或PDGFＲA基因突变，需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征，除外其他肿瘤，方可慎重做出野生型GIST的诊断。GIST的免疫学诊断思路原发完全切除GIST的危险度评估GIST危险度评估标准的制定采用美国国立卫生署(NIH)的危险度分级，包括肿瘤大小和每50个高倍镜视野(/50HPF)下的核分裂数(依据物镜数值孔径为0.65的显微镜镜头;强调必须计数核分裂象较丰富的50个高倍视野).GIST危险度评估标准的修订2008年，Joensuu等对NIH危险度分级系统进行了修订，在新的危险度分级中，将原发肿瘤部位(非原发于胃的GIST较原发胃的GIST预后差)和肿瘤破裂也作为预后的基本评估GIST危险度分级之一GIST危险度分级之二《2010年版WHO消化道肿瘤分类》和《2013年版WHO软组织肿瘤分类》均采用了Miettinen等提出的6类8级标准，并根据预后分组将GIST分为良性、恶性潜能未定和恶性三类。GIST危险度分级之二GIST危险度分级之二通常术后危险度评估以表1为准，表2、表3仅作参考术前活检的标准制定术前活检的标准制定（1）完整切除的GIST，术前不推荐进行活检（2）需要联合多脏器切除者，明显影响功能者，可考虑行活检（3）对于难以获得Ｒ0切除的病变拟术前药物治疗，可行活检（4）初发且疑似GIST者，术前如需明确性质(如排除淋巴瘤)推荐首选超声内镜引导下穿刺活检;（5）对于直肠和盆腔肿物，如需活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。GIST的手术适应症局限性GIST。局限性GIST采用不能切除的局限性GIST，宜先行术前分子靶向药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。直接手术切除位置胃的最大径线≤2cm的无症状拟诊GIST，应根据其超声内镜表现确定风险分级;不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性。如合并不良因素，应考虑切除;如无不良因素，可定期复查超声内镜。对于位于直肠的＜2cm的GIST，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于手术切除。复发或转移性GIST①未经靶向药物治疗，可完全切除者，可以考虑手术联合药物治疗②分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。④在分子靶向药物治疗过程中仍然广泛性进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。③局限性进展的复发转移性GIST，若靶向药物治疗后总体满意，若单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除;⑤姑息减瘤手术只限于患者能够耐受手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。复发或转移性GIST急症在GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊手术。GIST的手术原则GIST的手术原则GIST基本手术原则肿瘤破溃出血初次R1切除及以上术后切缘阳性常规不清扫淋巴结二次手术轻柔操作，避免之更倾向于分子治疗腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，故不推荐常规采用;同时，其一般用于胃GIST治疗，不主张用于其他部位GIST的治疗。在有经验的医疗中心，可以根据肿瘤部位和大小考虑进行腹腔镜切除。术中必须使用“取物袋”，特别注意避免肿瘤破裂播散。GIST的腹腔镜手术原则分子靶向药物治疗原则术前靶向药物治疗意义在于减小肿瘤体积，降低临床分期;缩小手术范围，避免不必要的联合脏器切除，降低手术风险，同时增加根治性切除机会;对于特殊部位的肿瘤，可以保护重要脏器的结构和功能;对于瘤体巨大、术中破裂出血风险较大的患者，可以减少医源性播散的可能性。意义术前治疗适应症①术前难以R0切除②巨大，破裂，出血③特殊部位④术前评估风险大⑤多脏器联合切除手术术前治疗对于术前治疗时间，一般认为给予伊马替尼术前治疗至6个月左右施行手术比较适宜。GIST的术后靶向治疗原则推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400mg/d。治疗时限:对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年;高危患者，辅助治疗时间至少3年;发生肿瘤破裂患者，应考虑延长辅助治疗时间。GIST的术后靶向术后评估原则谢谢