中国及泛太平洋地区压力性损伤的防治临床实践指南

《中国及泛太平洋地区压力性损伤的防治临床实践指南》宿迁市人民医院王学红封面声明澳大利亚伤口管理协会新西兰伤口护理协会香港造瘘治疗师学会新加坡伤口康复协会联合出版声明2011.8之前澳大利亚.新西兰.香港.新加坡及泛太平洋其他地区压损预防.评估.治疗循证依据旨在为临床护理决策提供信息以指导临床实践为目的综合性指南由具有相关资质的卫生专业人员根据对每个个案临床判断并结合患者的个体喜好及可利用资源来具体实施中文翻译版的授权书翻译者主译：霍孝蓉副主译：沈媛吴玲译者：43名专家申稿组：7名回译者：罗晓明（香港）顾问:张镇静目录（十四章）前言推荐意见汇总背景指南制定过程压力性损伤的风险评估压力性损伤的预防压力性损伤的评估和监测关注压力性损伤相关性疼痛压力性损伤的治疗措施医疗机构和成本的考虑暂不推荐的措施证据不充分的措施新兴措施进一步研究的提示推荐等级分类循证推荐意见A优秀的证据——可采用这种证据来指导实践B良好的证据——在大多数情况下可采用这种证据来指导实践C一般的证据——证据为推荐提供了一些支持，但应谨慎应用D薄弱的证据——证据薄弱，须谨慎应用循证推荐意见CBR共识性推荐意见——由于缺乏系统回顾证据的支持，因此无法定级，该意见得到全球现有的各种PI指南的支持，且得到本指南发展指导委员会所有专家的支持PI风险评估1对所有患者进行全面评估，发现PI的风险因素CBR2联合使用PI风险评估量表及全面的风险评估，以判定患者发生PI的风险，为制定预防计划提供信息CBR3Braden量表，Norton量表或Waterlow量表都是有效的，可信的，适用于成人的PI风险评估工具B4联合使用儿童风险评估量表及全面的风险评估，以判定儿童发生PI的风险，为制定预防计划提供信息CBR5入院时观察所有患者的皮肤，并在每次变换体位时观察PI的各项指征：红斑、水肿、硬结等C6使用可靠的并适合临床机构的营养筛查和评估工具进行营养筛查和评估B7收集患者的社会心理病史资料，判断影响PI防治的因素C8对患者进行有关PI防治的教育CBRPI的预防9执行预防措施保护患者的皮肤CBR10对PI高危患者，除了提供常规饮食外，还要提供高蛋白的口服营养制剂B11在PI高危患者的病床和推车上放置高规格的持续性减压泡沫床垫A12不同种类的高规格持续性减压泡沫床垫作用相似，目前尚无特别突出的产品A13主动（交替压力）支撑床垫可作为高规格的持续性减压床垫的替代品，也可适用于高危患者A14羊皮制品只用作辅助用具。当无法提供高规格被动（持续低压）或主动（交替压力）支撑床垫时，或患者不能得到/耐受这两种床垫时，才考虑使用羊皮制品作为替代C15任何用于预防足跟部PI的用具都须严格挑选，确保其大小合适并能充分地解除压力CBR16为坐于椅子或轮椅上的高危患者选用支撑性坐垫CPI的预防17为患者翻身或改变体位，可以减轻包括骨隆突出处及足跟在内的好发部位的持续受压时间和强度A18根据患者发生PI的风险、皮肤反应、舒适度、功能水平、治疗情况以及所使用的支撑面的特点来决定翻身的频率CBR19安置患者于左右交替的30°侧卧位或者半卧位。如果患者的身体状况无法耐受其他体位，则采用俯卧位C20每次变换体位时都要注意观察骨隆突处及足跟处的情况CBR21减少患者在没有减压措施下保持坐姿的时间CBR22在PI高危患者的手术台上放置高规格的被动（持续低压）泡沫床垫或者主动（交替压力）床垫B23手术中患者的体位应为足跟抬高，膝部屈曲，使腿部重量沿着小腿分散，以减少PI的风险CBR评估和监测压力性损伤24使用经过验证的PI愈合评估量表进行评估和监测C25建议使用NPUAP/EPUAP2009压力性损伤分类系统来对PI严重程度进行识别和交流CBR关注PI相关性疼痛26所有的PI患者都应该定期、规范地接受疼痛评估C27使用经过验证的疼痛评估工具进行评估C28对PI患者的整体护理包括为其制定个体化的疼痛管理计划CBR29考虑局部使用阿片类药物来减轻Ⅱ——Ⅳ期PI相关性疼痛CPI的治疗措施30为PI患者补充除常规饮食以外的高蛋白口服营养制剂B31为明确诊断为营养缺乏的PI患者补充复合维生素制剂D32为Ⅱ期及以上的PI患者补充精氨酸制剂C33为发生PI患者的病床、推车、座椅放置高规格被动（持续低压）支撑面或主动（交替压力）支撑面A34为存在PI的患者经常翻身，注意：进一步恶化的风险、舒适度、功能水平等CBR35当有清创指征时，需考虑患者以下情况再选择清创方法：自身情况、舒适度、治疗目的、坏死组织、患者喜好等CBR36更换伤口敷料时，清洁伤口周围皮肤CBR37当已知PI局部微生物负荷增加时，可使用卡地姆碘以促进愈合CPI的治疗措施38考虑局部使用医用蜂蜜促进伤口愈合D39考虑局部使用银离子敷料促进伤口愈合CBR40在PI标准化护理中不使用有毒性的局部消毒剂。如确认存在细菌感染或严重定植时，可以考虑使用无毒性的消毒剂CBR41考虑到抗生素的耐药性与敏感性，尽量避免在PI治疗中局部使用抗生素CBR42PI患者出现感染扩散和/或全身感染时，应使用全身抗生素CBR43无感染的Ⅱ期PI可以使用水胶体敷料以促进愈合C44选择伤口敷料的依据：全面持续评估、管理好疼痛、气味等CBR45考虑将负压伤口治疗作为治疗Ⅲ期或Ⅳ期PI的辅助方案C46考虑使用电疗法作为促进PI伤口愈合的辅助方案BPI的治疗措施47脉冲电磁治疗可作为促进PI伤口愈合的辅助方法D48紫外线C可作为PI的辅助治疗方案D49紫外线C治疗时可减少创面细菌负荷的证据不足CBR50所有卫生技术人员应当接受有关PI预防、评估以及管理的教育C51PIⅢ或Ⅳ期患者，对于现存治疗措施无反应，应该评估采取外科手术治疗CBR52超声波治疗不能促进Ⅰ期和Ⅱ期PI的愈合A53超声波治疗对Ⅲ、Ⅳ期PI的疗效尚不明确CBR54以下的措施还没足够的证据来推荐使用：高压氧治疗、红外线治疗、激光治疗、各种局部药物