工伤停工留薪期、医疗期、工伤复发申请表

编号：单位名称姓名性别出生年月社会保险号工伤发生时间工伤部位伤残鉴定时间鉴定等级申请目的（可多选）停工时段治疗医院意见（申请日期有治疗病历的，此栏不需加具意见）年月日单位及被鉴定人意见公章申请人签名：年月日年月日至年月日□报销门诊或住院医疗费□申请停工工资福利待遇□其他：工伤停工留薪期、医疗期、工伤复发申请表年月日申请项目□停工留薪期确认□工伤复发确认□停工留薪期满后仍需治疗的确认门诊医疗时段（请填写职工所需进行的治疗以及预计的治疗期限或需要停工休息的期限）医院盖章医生签名：年月日年月日至年月日住院医疗时段年月日至年月日1.2.3.4.5.6.7.工伤停工留薪期、医疗期、工伤复发申请送审材料《工伤停工留薪期、医疗期、工伤复发申请表》原件一份；《工伤认定决定书》或《变更老工伤人员支付待遇方式通知书》原件及复印件；《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件；身份证或社会保障卡原件及复印件；申请此次治疗相关的病历资料或诊断证明；（如：门诊病历、出院小结、手术记录、疾病证明书等）；原件及复印件各一份属省参保单位的，需到省社保打印工伤参保记录清单申请时以上资料请按顺序排序；请用A4纸复印。不能享受本市工伤保险待遇的人员需持打印的《缴费通知书》到银行柜台缴费，缴费后提交收费数据第三联（执收单位联）；