核心制度

护理核心工作制度分级护理制度护理文书书写基本原则危重病人抢救制度值班、交接班制度查对制度压疮上报、预防管理制度护理安全管理制度包括病房安全、药品安全、操作安全、常用仪器设备安全管理护理不良事件上报制度患者饮食管理制度一、分级护理制度1、特级护理制度2、一级护理制度3、二级护理制度4、三级护理制度1、特级护理适用对象：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。一级护理适用对象：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。二级护理适用对象:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。二级护理患者的护理要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。三级护理适用对象：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。二、护理文书书写基本原则1、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。2、根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水,记录者须签全名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。4、进修护士应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的能力认定后方可书写护理文书。5、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。6、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“／”。8、护理文书各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2002.11.28），急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，按照“小时、分／上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN，中午12点30分记为0:30Pm,夜间12点30分记为0:30Am。9、护理文书书写应按规定内容书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。护士审核签名应在署名护士的左侧，以斜线相隔，并在签名右下角注明修改时间。10、护理文书书写应规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。11、根据医嘱和患者病情需要，填写“血压测量记录”、“24小时出入液量记录”等文书，其书写遵循本原则，必要时纳入病历管理。12、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情变化、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给患者（或其它法定代理人）复印、复制。13、对归档前的护理文书，应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。三、危重病人抢救制度1、总则2、急诊危重病人抢救制度3、病区危重病人抢救制度4、危重病人上报、登记制度5、危重病人护理质量检查制度1、总则（1）抢救工作必须有健全的组织管理，参加抢救的护理人员应有高度的责任心，全力以赴，挽救病人生命。（2）无论急诊科、病区，凡遇抢救病人，均应随时启动绿色生命通道，以畅通病人的各项功能检查、化验、急救措施的实施。（3）抢救病人时，护士长在岗时必须参加抢救工作，护士长不在岗时，科室内年资、职称高的护士必须参加。（4）一切抢救物品、药品应确保齐全、完备，做到“五定”，即：定数量品种、定点放置、定人保管、定期检查维修、定期消毒灭菌。（5）遇紧急抢救医师未到达之前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等，并及时报告医师。（6）抢救过程中，执行医师口头医嘱前，护士必须复诵一遍，经医师确定后执行，并做好简要记录，以便医师抢救结束后及时据实补记医嘱。抢救过程中使用的药物安瓿、输液瓶、输血袋均应保留，经查对无误后弃去。（7）抢救完毕，应将使用过的各种抢救物品、器械及时清理、消毒、补充，及时补齐药物。病室进行彻底清扫、消毒处理。（8）抢救完毕，及时做好抢救记录，必要时写抢救小结，以便总结经验改进工作或防范医疗纠纷发生。2、急诊危重病人抢救制度（1）急诊科分诊处做到24小时专人接待、专人分诊，随时接待、分诊、处理危重病人。（2）按120急救车电话或迎接危重病人嘱分诊护士即刻用对讲机与抢救室护士、急诊医生联系并护送至抢救室。（3）抢救室医护人员迅速判断病人的生命体征，迅速处理危及病人生命的首要问题，再处理次要问题。（4）患者各种检查、住院均有专人护送。备齐必要的抢救药品、物品，开放好静脉输液，做好体位和肢体固定，装好推车护栏，防止发生意外。（5）启动绿色通道，免去挂号、交费、排队等误时手续，直接进行各项功能检查、化验、输血、取药、住院，均要盖好危重急救专用章，做好登记，抢救结束后补交、补办手续。（6）急诊科护理人员在急诊科主任、科护士长领导下对各种危重患者进行抢救，全科各级护理人员必须服从领导指挥。（7）急诊科护士分急诊病房护士、抢救室护士、输液大厅护士。抢救室护士为当日第一抢救队，输液大厅、急诊病房护士为当日抢救工作的第二梯队，第二梯队人员无论白天、夜晚均要主动、积极、灵活的配合抢救室人员抢救病人，不得以任何借口推诿、拖延。第一抢救队人员按抢救的职责、程序迅速、准确、有效地实施抢救行动。（8）急诊科护士及其它各科室护士均要把抢救工作放在首要地位，在接到抢救通知后，不论是否上班时间都要积极、主动奔赴现场参加抢救工作，不得以任何理由推诿、拖延。（9）实施抢救过程中做好准确的临时记录，抢救结束后，应迅速补记抢救经过、用药经过、病情、治疗、护理经过等，做好抢救病人的登记和交接班工作。（10）抢救值班护士坚守岗位，不擅离职守。如需暂离（如上卫生间）不得超过5分钟，并通知二线人员顶岗，顶岗人员必须承担相应值班护士职责和责任。（11）各种抢救器材、设备应认真执行“五定”制度，确保急救物品的完好和使用，急救药品确保无过期、无破损、无变质，并做好检查后的登记工作。（12）危重抢救病人住院、转院时应事前通知所去科室，安排医、护、工人护送，接受病员的科室接到通知后即刻通知医生，做好抢救的人员、物质准备，到达接受科室后，病房护士协助抬患者上抢救床，与病房护士进行认真交接，交接完毕前，病情、治疗、护理、物品工作和责任由急诊科负责，交接完毕后由病房负责。（13）集体、重大抢救（三人以上）时，总值班或医务科、急诊科主任、护士长应即刻汇报护理部或总值班护士长，在第二梯队应急仍人力不足时，值班护士长启动“紧急状态下护理人力资源调配方案”积极组织抢救，全院护理人员必须服从调动。（14）建立、健全急诊抢救的各项操作规程、抢救流程、规章制度、工作职责，熟练掌握各种医疗设备、器械的抢救和使用、保养，掌握心肺复苏及其它有关急救常识，定期学习、培养和考核。（15）做好危重患者的心理疏导，必要的健康指导，保持与患者家属的良好沟通。3、病区危重病人抢救制度（1）各病区在接到急诊室电话后，即刻准备好床铺、抢救药品和器械，并根据急诊室电话告知的病人数和病情情况组织好人员。（2）接诊后详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。（3）抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，做好详细记录。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救后医生及时补开医嘱。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种抢救规范，准确记录危重病人到达时间、抢救时间。需急诊手术者，根据医嘱做好必要的术前准备。（4）抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长或院总值班。（5）凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。护士应填写危重病人上报卡，在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等，要详细交代。（6）各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充，便于抢救。（7）抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。（8）若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，及时向护理部（总值班护士长）汇报，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。（9）凡遇有重大灾害、大批抢救，接到病人或院部通知时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。本科无法加床时，请示总值班协调处理。基础护理、危重病人护理“六洁”、“四无”、“三统一”、“八掌握”内容六洁：五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁四无：无护理并发症：烫伤、压疮、坠床、口腔炎发生三统一：分级护理、饮食标记明确，做到医嘱单、护理单、床头卡统一，病员一览表上设分级护理标志危重病人八掌握病人基本情况医学诊断、既往史饮食、睡眠及排泄目前阳性体征及阳性检查指标专科护理要点主要用药及目的常见并发症预防有针对性康复计划四、值班、交