核心制度征求意见稿doc-附件：宁波市医疗核心制度（征

1附件：宁波市医疗核心制度（征求意见稿）目录一、首诊负责制二、门诊处方及用药管理制度三、门诊日志管理制度四、各种检查标本送检制度五、疑难危重病例讨论制度六、临床病例（病理）讨论制度七、死亡病例讨论制度八、术前讨论制度九、诊断不明的自动出院病例讨论制度十、查房制度十一、会诊制度十二、抢救室工作制度十三、危重病人抢救制度十四、急诊紧急突发事件处理制度十五、手术谈话制度十六、麻醉前会诊制度十七、手术审批分级管理制度十八、手术准入制度十九、围手术期管理制度二十、护理交接班制度二十一、护士查房制度二十二、分级护理管理制度二十三、护理安全管理制度二十四、消毒隔离制度二十五、饮食管理制度2二十六、供应室质量管理制度二十七、临床查对制度二十八、病历书写规范二十九、病案管理制度三十、病案借阅制度三十一、病历质量管理制度三十二、术前必备医疗文书制度三十三、运行病历管理制度三十四、医疗证明文件管理制度三十五、知情谈话制度（医患沟通制度）三十六、药事管理制度三十七、检验科质量管理制度三十八、放射科质量管理制度三十九、特检科质量管理制度四十、麻醉科质量管理制度四十一、医院感染管理报告制度四十二、抗菌药物分线分级管理四十三、交接班制度四十四、临床用血管理制度四十五、输血科质量管理制度四十六、临床输血申请及会诊制度四十七、医疗器械管理制度四十八、医疗仪器设备理制度四十九、医用计量管理制度五十、植入性材料、一次性无菌卫生材料管理制度五十一、转科转院管理制度五十二、进修实习医师管理制度3首诊负责制首诊负责制包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。一、医院首诊负责制（一）凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。（二）属下列情况可以转诊：1、非诊疗范围内的病人；2、病人及家属或单位要求转院者；3、病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。二、科室首诊负责制初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集4各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。（六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。三、医师首诊负责制医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。（一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。（二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。（三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。（四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接5诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。（五）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。（六）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。（七）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。门诊处方及用药管理制度一、门诊处方制度(一)处方标准与处方领取、保管制度1．处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以RP或R标示，分别药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。2．处方颜色（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”。6（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。其中（1）（2）（3）项为空白纸，处方内容由接诊医师当场打印，（4）（5）项为预先印刷处方，医师手工书写，并应在电脑中输入处方内容。3．处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。4．处方领取与保管、销毁：（1）应医院使用电子处方与纸质处方相结合，急诊处方、普通处方、儿科处方均为空白纸张，各科向总务仓库领取。（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。（4）处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案、方可销毁。(二)处方权与处方开具1．经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可以开具处方。备案表一式二份，分别由医务科与药剂科保存备查。2．本机构执业医师和药师经管麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。3．医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。4．试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。5．进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。6．处方开具应当符合本机构制定的《处方评价标准》，字迹清楚，不得涂改；7如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。7．医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。8．除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。(三)处方调剂1．取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章或样应当在本机构留样备查。2．具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。3．药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。4．药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性。5．药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。6．药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。7．药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上注明是否皮试由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上标注皮试结果，或告知医师更换其他药物。（2）处方用药与临床诊断的相符性。（3）剂量、用法的正确性。（4）选用剂型与给药途径的合理性。（5）是否有重复给要现象。（6）是否潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用药不适宜情况。8．药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其8确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。9．药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专业签章。10．药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。（四）处方点评及处罚根据《处方管理办法》第四十四条规定：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。为提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科及门诊医疗质控组定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室等部门组成。2.处方评价方法：（1）为保证评价的公平、公正与合理，采用逐日全检与随机抽检结合，每个月分四次，随机抽取全院各临床专科门诊普通处方，每周抽取一天的处方进行分析评价，详细填写卫生部公布的《处方评价表》与本院制定的《不合格处方登记表》。（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。（3）检查结果及时在医院内网上进行公布。3.不合格处方处罚标准：（1）不合格处方包括格式、书写不规范的处方和存在不合理用药的处方。（2）不合格处方分一般