新生儿败血症

6版第新生儿败血症neonatalsepticemia6版第定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗6版第定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗6版第病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫本节主要阐述细菌性败血症定义6版第定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗6版第病因和发病机制病原菌感染途径特异性、非特异性免疫功能6版第病原菌不同地区和年代而异我国最多见葡萄球菌其次大肠杆菌等G—杆菌葡萄球菌大肠杆菌6版第发达国家B族溶血性链球菌（groupBstreptococcus，GBS）李斯特菌B族溶血性链球菌李斯特菌6版第近年机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药菌株有增加趋势绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌6版第产气荚膜梭菌厌氧菌6版第新的致病菌空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等幽门螺杆菌空肠弯曲菌6版第感染途径产时感染产后感染产前感染6版第感染途径产前感染母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿6版第产道细菌上行局部绒毛膜羊膜炎细菌扩散至羊膜腔胎儿吸入污染的羊水6版第羊水穿刺消毒不严感染胎儿6版第产时感染抽羊水气管插管产钳损伤皮肤粘摸急产或助产时消毒不严胎儿头皮取血胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水6版第感染途径产后感染是新生儿败血症的主要病因皮肤脐部消化道呼吸道6版第静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水近年极低出生体重儿存活率明显提高，医源性感染有增加趋势医务人员的手机械通气6版第产前、产时感染以大肠埃希菌等肠杆菌为主产后感染以葡萄球菌和机会致病菌多见6版第细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌的毒力数量入侵方式入侵时间新生儿当时的免疫状态特异性、非特异性免疫功能6版第屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞非特异性免疫功能6版第屏障功能差皮肤角质层薄、粘膜柔嫩→易损伤脐残端未完全闭合→细菌易进入血液6版第血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎呼吸道纤毛运动差6版第胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱肠粘膜通透性高，分泌型IgA缺乏呼吸道和消化道感染6版第淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结6版第补体C3、C5、调理素等含量低机体对某些细菌抗原调理作用差6版第产生、储备少，趋化性及粘附性低下吞噬和杀菌能力不足中性粒细胞的趋化中性粒细胞6版第产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下单核细胞单核细胞6版第特异性免疫功能体液免疫IgG来自母体，胎龄愈小，含量愈低→早产儿更易感染IgM和IgA不能通过胎盘，新生儿含量低→对G-杆菌易感6版第未接触特异性抗原→T细胞处于naïve状态→细胞因子↓→不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞细胞免疫6版第定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗6版第临床表现根据发病时间分早发型和晚发型早发型生后7天内起病感染发生在出生前或出生时由母亲垂直传播引起病原菌以大肠杆菌等G—杆菌为主常呈暴发性多器官受累，死亡率高6版第晚发型出生7天后起病感染发生在出生时或出生后由水平传播引起病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染死亡率较早发型低6版第早期症状、体征不典型—“五不”反应差、嗜睡（不动）发热或体温不升不吃不哭体重不增6版第以下体征高度怀疑败血症黄疸有时是唯一表现肝脾肿大轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克其他中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停，合并肺炎、脑膜炎等脏器感染6版第定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗6版第辅助检查周围血象白细胞总数5×109/L或＞20×109/L中性粒细胞中杆状核细胞所占比≥0.2、出现中毒颗粒或空泡血小板计数100×109/L6版第细菌培养应在用抗生素前做严格消毒取血量要足（至少0.5ｍＬ）已用抗生素者作L型细菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养血培养是金标准6版第脑脊液培养同时涂片找细菌尿培养耻骨上膀胱穿刺取尿液其他培养胃液、外耳道分泌物培养、皮肤拭子、脐残端等培养阳性仅证实有细菌定植不能确立诊断6版第标本血、脑脊液和尿方法对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）基因诊断方法鉴别病原菌的生物型和血清型方法质粒分析、限制性内切酶分析、核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR）病原菌抗原检测6版第急相蛋白C反应蛋白（CRP）反应最灵敏感染6～8h内↑，8～60h达高峰—作为细菌感染的早期指标感染控制后迅速↓—评估抗生素疗效和指导抗生素疗程6版第定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗6版第诊断周围血象、CRP↑临床症状体征败血症？高危因素病史病原菌或病原体抗原检出确诊6版第定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗6版第治疗用药原则早用药静脉、联合给药疗程足注意药物毒副作用抗生素治疗6版第血培养两种抗生素静脉、联合临床疑有败血症血培养阳性血培养阴性根据药敏选择用药药敏不敏感、临床有效→暂不换药病情好转继续治疗5～7日疗程至少10～14日有并发症→＞3周6版第注意药物毒副作用＜1周给药次数宜减少，每12～24h给药1次＞1周每8～12h给药1次氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用6版第处理严重并发症休克新鲜血浆或全血每次10ml/kg多巴胺或多巴酚丁胺清除感染灶纠正酸中毒和低氧血症减轻脑水肿6版第支持疗法注意保温供给足够热卡和液体维持血糖和血电解质在正常水平6版第免疫疗法静注免疫球蛋白300～500mg/（kg·d）3～5日交换输血重症，换血量100～150ml/kg中性粒细胞明显减少输粒细胞1×109/kg粒细胞血小板减低输血小板1～2u/5kg6版第抗菌药物每次剂量（mg/kg）每日次数主要病原菌7天7天青霉素G5～10万U23肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌氨苄青霉素5023嗜血流感杆菌，G-杆菌，G+球菌苯唑青霉素25～5023～4耐青霉素葡萄球菌羧苄青霉素10023～4绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌氧哌嗪青霉素5023绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌头孢拉定50～10023金葡菌，链球菌，大肠杆菌头孢呋新5023G-杆菌，G+球菌头孢噻肟5023G-菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌头孢三嗪50～10011G-菌，耐青霉素葡萄球菌头孢他啶5023绿脓杆菌，脑膜炎球菌，G-杆菌，G+厌氧球菌红霉素10～1523G+菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体万古霉素10～1523金葡菌，链球菌伊米配能/西司他丁20～3022对绝大多数G-、G+需氧和厌氧菌有强大杀菌作用甲硝唑7.522厌氧菌新生儿抗菌药物选择和使用方法