老年糖尿病诊疗措施专家共识解读

东莞市中医院内分泌科老年糖尿病诊疗措施专家共识解读(2013年版)1.背景2.临床特点和存在的问题3.治疗策略的优化4.降糖治疗的措施5.合并多种代谢异常的综合治疗6.合并症的防治及需要兼顾的问题•我国与营养代谢相关的慢性疾病发展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我国标准≥60岁）患者是糖尿病的主流人群•老年人群糖尿病有着与青年人群不同的临床特点，决定了其治疗目标及方式的特殊性1994年2002年2007-2008年•WHO1985标准总人群患病率2.28%≥60岁人群患病率7.11%普查21万人，26-64岁•WHO1985标准总人群患病率2.60%≥60岁人群患病率6.80%普查10万人，≥18岁•WHO1985标准总人群患病率9.70%≥60岁人群患病率20.40%普查4.6万人，≥20岁近20年我国糖尿病患病调查结果2010年•WHO1985标准+HbA1c总人群患病率11.60%≥60岁人群患病率22.86%普查9.9万人，≥18岁糖尿病总患病率增加的同时，老年人群患病率也明显增加。1.背景2.临床特点和存在的问题3.治疗策略的优化4.降糖治疗的措施5.合并多种代谢异常的综合治疗6.合并症的防治及需要兼顾的问题•国内研究：60岁以后糖尿病发病率仍有随龄增加而增加的趋势，70岁以后趋于平缓，但总患病率仍在增加•老年糖尿病包括老年新发糖尿病患者，以及原有糖尿病人群进入到老年期两种情况老年糖尿病流行病学特点•国际糖尿病联盟（IDF)2013年公布的数据，全球有510万人死于糖尿病相关疾病，占总死亡人数的8.39%。•糖尿病可致早亡，人均死亡损失寿命年为5.4～6.8人年，均为女性高于男性，60岁以上人群明显增加。老年糖尿病死亡率明显增高老年糖尿病死亡原因心脑血管疾病恶性肿瘤肺部感染肾衰竭高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险3倍。•1）老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面有差异。患病越晚提示胰岛β细胞代偿能力越好•2)常合并高血压、高血脂等其他代谢紊乱•3）自我管理能力下降老年糖尿病临床特点•1)知晓率、诊断率、治疗率均不高老年糖尿病以餐后血糖升高为多见，尤其是新诊断的患者；容易漏诊。•2）血糖总体控制水平不理想在中老年（年龄45岁）人群的2项全国多省市糖尿病患者调査中，以HbAlc6.5%为标准，达标率分别为20.3%（2009年）和16.8%(2010年）老年糖尿病存在的问题1.背景2.临床特点和存在的问题3.治疗策略的优化4.降糖治疗的措施5.合并多种代谢异常的综合治疗6.合并症的防治及需要兼顾的问题1.了解血糖控制水平•影响血糖控制的因素•血糖监测•既往用药情况2.了解自身糖调节能力•胰岛素释放试验合理选用降糖药的基础，规避滥用药（一）综合评估的策略3.评估其他代谢指标•高血压•血脂异常•高尿酸•肥胖4.评估并发症与合并病•眼底检査•尿液白蛋白/肌酐比值测定•颈动脉B超检査•肿瘤相关筛查综合治疗、全面控制心血管风险、保护脏器功能的基础（一）综合评估的策略•患者的个人能力•认知功能•体能损害•跌倒、骨折风险•精神、视力和听力损害程度•患者的自我约束力•糖尿病知识获取程度•自我健康需求•患者治病的财力•实际医疗需求•医疗经费是否充足（个人、家庭和社会支持的总和）5.评估患者的自我管理水平（一）综合评估的策略（二）“四早”原则•1.早预防•2.早诊断•3.早治疗•4.早达标（三）个性化控制目标的制定•制定个性化控制目标的目的是在治疗中使患者的生存获得最大利益和最小风险，落实过程中需兼顾来自医生角度的判断与患者自身承受能力的协调。•主要包括2个方面：1.血糖相关指标2.非血糖的其他代谢相关指标（参见后节）（三）个性化控制目标的制定•制定个性化HbA1c控制标准时需综合评估：1）预期寿命2）降糖药治疗风险（β细胞功能、低血糖发生、体重增加）3）治疗获益程度（已有合并症、脏器功能异常程度）4）患者承受治疗能力（自我管理水平、医疗条件）等HbA1c7.5%HbA1c8.0%HbA1c8.5%1.预期生存期10年2.较轻并发症及伴发疾病3.有一定低血糖风险4.以胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者1.预期生存期5年2.中等程度并发症及伴发疾病3.有低血糖风险4.以胰岛素促泌剂类降糖药物或多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者老年糖尿病患者HbA1c个体化控制标准1.预期寿命5年2.完全丧失自我管理能力3.避免严重高血糖（16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生消除糖尿(血糖水平11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）。•老年糖尿病患者降糖治疗强调安全性，有高危心脑血管风险者应避免低血糖•老年糖尿病患者存在多项心血管危险因素者单纯控制血糖可能得不到心血管获益，综合防治心血管多危险因素可能获益1.背景2.临床特点和存在的问题3.治疗策略的优化4.降糖治疗的措施5.合并多种代谢异常的综合治疗6.合并症的防治及需要兼顾的问题（一）重视基础治疗•糖尿病教育和管理•糖尿病饮食和运动合理调整饮食结构运动前需行运动安全评估1.降糖药的选用原则开始治疗性生活方式干预，消除引起胰岛素抵抗的原因，可预防糖尿病保护胰岛β细胞、减轻胰岛素抵抗，必要时辅用非胰岛素促泌剂和肠促胰素类药物，延缓糖尿病发生联合胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素，多重机制降血糖满足机体对胰岛素的需求，以胰岛素治疗为主（可采用多种治疗模式），辅用口服降糖药正常血糖-胰岛素高分泌代偿阶段胰岛素抵抗及胰岛素相对分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素缺乏（二）合理应用降糖药注:DPP-4：二肽基肽酶4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1图1老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径•2.降糖药物应用注意二甲双胍：可作首选或一线用药肾小球滤过率（eGFR）45～60ml/min减量禁用于eGFR45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者影像学检查使用碘化造影剂时暂时停用（二）合理应用降糖药•a-糖苷酶抑制剂：可作糖尿病前期用药单独服用通常不会发生低血糖如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖制剂，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差95%以上在肠道水解后排出，不增加肝肾代谢负担•格列酮类：增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险除老年早期或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病患者中使用•二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂：降低餐后血糖，低血糖风险很小耐受性和安全性比较好，不增加体重，对于老年患者有较多获益。•GLP-1受体激动剂：降低餐后血糖为主，低血糖风险较低可致恶心等胃肠道不良反应，体重减轻，不适合比较瘦弱的老年患者肾功能不全时药物需要减量有胰腺炎病史者须慎用目前尚缺少老年人应用的经验•磺脲类：临床应用经验多、价格相对便宜低血糖风险相对较大，格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年患者肝肾功能正常可择每日1次的磺脲类药物，体内药物浓度平缓，低血糖发生少，或根据血糖谱的特点选择中短效的磺脲类药物轻中度肾功能不全的患者，可考虑选择格列喹酮•格列奈类：以降低餐后血糖为主，需餐前服用起效快、半衰期较短在相同降糖效力的前提下，低血糖风险较磺脲类药物低瑞格列奈(从胆汁排出）较那格列奈受肾功能影响更小•胰岛素制剂胰岛素制剂品种较多，可根据老年患者具体血糖变化情况选用使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险，加强血糖监测•3.药物应用后的疗效评估和剂量调整：是否有低血糖发生注意调整降糖药与进食量和运动量平衡（二）合理应用降糖药（三）其他降血糖治疗•干细胞治疗和胃肠道手术治疗是近年来在糖尿病治疗领域发展迅速的降血糖治疗方法，目前尚没有在老年糖尿病患者应用的适应症。1.背景2.临床特点和存在的问题3.治疗策略的优化4.降糖治疗的措施5.合并多种代谢异常的综合治疗6.合并症的防治及需要兼顾的问题控制高血压•合并高血压者血压控制目标为140/80mmHg•血压处于130-140/80-90mmHg水平，经3个月以上生活方式干预无效时可开始药物治疗•ACEI或ARB类降压药是首选和基础用药，次选为长效钙离子拮抗剂（CCB）和/或选择性β受体阻断剂，慎用利尿剂，尤其是合并高尿酸血症者控制血脂异常•控制目标：仅有大血管粥样硬化者，LDL-C2.6mmol/L，存在其他心脑血管病变风险者，LDL-C1.8mmol/L，未能达此标准者在除外肾脏病和甲状腺功能减退症的影响后，应该长期服用他汀类药物•他汀类单药不能使LDL-C达标时，推荐联合服用胆固醇吸收抑制剂•单纯高甘油三酯血症者（LDL-C正常)，首先控制脂肪的摄入量，如血清TG≥3.5mmol/L可加用贝特类降脂药，无高尿酸血症者可选用烟酸制剂体重管理•控制目标为BMI：20～25kg/m2•不建议单纯以体重变化衡量是否管理达标•建议以就诊时的状态为参照，肥胖者适度控制热量的摄入，体瘦者增加热量供给，调整饮食结构•鼓励适度增加运动控制高尿酸血症•控制目标：UA≤360μmol/L(痛风发作者，UA300μmol/L）•血尿酸干预治疗切点：男性420μmol/L，女性360μmol/L•生活方式干预未能控制达标者，应服用降尿酸药物•推荐服用抑制嘌呤合成类药物(别嘌呤醇，非布司他）•肌酐清除率60ml/min，苯溴马隆≤50mg/d，辅用碳酸氢钠（小量多次)维持尿pH在6.5左右(6.2-6.9)血管活性药物的选择•合并动脉粥样硬化症，阿司匹林是首选•如有纤维蛋白原增高、存在高凝状态者，或对阿司匹林不耐受者，可用硫酸氢氯吡格雷（50-75mgqd）或西洛他唑（50-100mgbid，下肢病变者优选）•有明确大血管粥样硬化斑块形成者，尤其是下肢动脉闭塞症者，可酌情定期静脉输注具有扩张血管、改善微循环、抑制血小板凝聚的药物前列腺素E1制剂（10-40μg/d，连续10～20d为1个疗程），也可长期口服贝前列腺素钠片控制其他心血管危险因素•戒烟•限酒•纠正高同型半胱氨酸血症1.背景2.临床特点和存在的问题3.治疗策略的优化4.降糖治疗的措施5.合并多种代谢异常的综合治疗6.合并症的防治及需要兼顾的问题老年糖尿病合并症的防治•1.心血管病变（冠心病、心律失常、心力衰竭）◇早期开始干预和治疗心血管病变的危险因素◇合并高血压和/或高LDL-C血症者应行颈动脉彩色多普勒超声检査筛査血管病变◇心脏病变症状不典型，心源性猝死风险大，需经心电图和血肌酶的动态监测确定诊断，适时行冠状动脉CT血管造影，及时治疗老年糖尿病合并症的防治•2.缺血性脑梗死◇一级预防：积极控制血压、血糖、LDL-C、戒烟。◇心脑血管高危者，定期查颈动脉B超，如发现小斑块形成或颅脑CT/MRI发现小缺血灶，即开始抗血小板药物治疗。◇已发生脑梗塞者，重在防止再发，控制目标：LDL-C＜2.0mmol/L，HbA1c＜7.0%，BP＜150/85mmHg，血压不宜控制过严。老年糖尿病合并症的防治•3.下肢动脉闭塞：临床上按疼痛程度分级老年糖尿病合并症的防治•3.下肢动脉闭塞◇单纯动脉管壁增厚伴散在斑块者，需加用抗血小板药物◇下肢动脉管腔狭窄50%、足背动脉搏动缺失或有运动后下肢无力者，可联合西洛他唑（50-100mgbid)长期服用◇下肢动脉管腔狭窄75%、中重度间歇性跛行伴静息痛患者，有条件需行介入治疗老年糖尿病合并症的防治•4.糖尿病足◇糖尿病足意味着同时存在全身动脉粥样硬化性改变，是发生心脑血管严重病变的高风险信号。◇病程长的糖尿病患者，均须注意预防足部皮肤破损，认真处置足癖和甲癖。◇足部皮肤溃烂，应尽快到足病专科就诊，早期控制感染及损伤，降低截肢风险。老年糖尿病合并症的防治•5.糖尿病肾病与慢性肾衰竭◇治疗原则：严格饮食管理(摄入优质蛋白＜0.6g/kg·d），减轻肾脏