机械通气中应用的药物

一、肺泡表面活性物质【功能】1.降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷；2.调节肺泡表面张力，稳定不同大小的肺泡内压力；3.维持肺顺应性；4.维持肺泡-毛细血管间液体平衡，防止肺水肿；5.参与呼吸道免疫调节及防御机制；6其他PS还能促进肺液清除，保护肺泡上皮细胞【PS用药方法】1.给药时机(1)预防性用药:胎龄30周、出生体重1200g者，根据实际情况有选择性地进行预防性给PS，在出生时立即给1次。(2)治疗性用药:对己发生RDS的患儿，应立即给PS治疗，早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。（实用新生儿学）推荐方案是当胎龄26周，患儿吸入氧浓度(Fi02)0.30，胎龄26周，患儿Fi020.40时应进行治疗。（2013欧洲RDS指南）一般1小时内用药，“早期拯救治疗”（2小时内）比延期治疗效果好。（新生儿诊疗手册）。当临床出现肯定的呼吸窘迫征象时应尽早用药，以生后6h内给药效果最好，一般不超过生后12h，12-24h或更晚给药临床疗效较差。(小儿机械通气学)2.给药方法预热，用PS前先给患儿充分吸痰，清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内。3.用药剂量固尔苏初始剂量200mg/kg治疗效果优于100mg/kg。（2013欧洲RDS指南）4.用药次数早年报道仅给1次，但疗效不理想，现主张按需给药，在第一次给药后，如呼吸机参数FiO20.5或MAP0.78kPa(8cmH2O)，应重复给药。根据国内外病例总结经验，多数病例需给2-3次，最多给4次，间隔时间一般为10-12小时。（实用新生儿学）对机械通气仍需MAP7cmH2O、FiO20.30者用最大剂量，不过大多数仅需1-2剂（新生儿诊疗手册）。【不良反应】（1）肺血流改变与动脉导管开放(PDA)应用PS后使肺膨胀，肺血管阻力下降，肺血流增加，有可能造成肺间质和肺泡水肿，此时，可伴有PDA和左向右分流增加。（2）脑血流改变与脑室内出血应用PS后由于肺内血流增加，可出现一过性脑血流降低和体循环血压下降，变化过大可引起脑室内出血。（3）呼吸暂停与肺出血（4）气漏应用PS后肺顺应性改善，表面张力迅速降低，此时若不及时调整吸气峰压，易引起气压伤，出现纵隔气肿、气胸。【PS应用后注意事项】（1）用药前应肯定气管插管位置正确，并吸净气道分泌物。（2）用药时有些患儿可能出现气道一过性堵塞的表现，如青紫、心率减慢、血氧饱和度降低等，立即采用复苏囊加压给氧或接呼吸机进行机械通气后症状很快消失。（3）除非有气道堵塞症状，一般用药后6h内不作气管内吸引，以免将药液吸出。（4）用药后及时调整呼吸机参数。二、咖啡因应用原因有2种：1、机械通气时应用，可促进撤机，降低拔管失败的概率。2、预防及治疗原发性呼吸暂停。【用法】枸橼酸咖啡因剂量（mg/kg）给药途径给药频率负荷量20mg/kg静脉输注（30min）一次维持量5mg/kg静脉输注（10min）或口服每24小时一次在负荷剂量给药24小时后开始给予维持剂量。如早产新生儿对推荐的负荷剂量的临床应答不充分，可在24小时后给予最大10-20mg/kg的第二次负荷剂量。应答不充分的患者可考虑采用较高的维持剂量10mg/kg。如患者对第二次负荷剂量或维持剂量10mg/kg/天的应答仍然不充分，应重新考虑早产新生儿呼吸暂停的诊断。【不良反应】对中枢神经系统的刺激作用，例如易激惹、烦躁不安和颤抖；以及对心脏不良影响，如心动过速、高血压和每搏输出量增加。附：氨茶碱作用：兴奋呼吸中枢和增加膈肌收缩力来有效地纠正中枢性、阻塞性和混合性呼吸暂停。剂量：不良反应：较多胃肠道刺激、胃肠道出血、喂养不耐受，高血糖、尿量过多、脱水，心动过速、兴奋、烦躁、惊厥、肢体颤动。三、糖皮质激素（地塞米松）一般不推荐对早产儿常规使用糖皮质激素。增加死亡率、抑制头围生长、神经系统发育以及肺组织成熟，引起婴儿神经系统发育迟缓和脑瘫等副作用。尤其早期(生后96小时内)或早中期(生后7-14天)应用或大剂量应用时。还可引起高血糖、高血压、感染、消化道溃殇、生长抑制和心脏肥大等不良影响应用标准:（实用新生儿学）仅在病情严重等特殊的临床情况下应用，如Fi020.5.平均气道压12-14cmH2O；反复肺水肿而利尿剂无效以及出现支气管高反应症状，如喘鸣、肺分泌物过多等；应用前应正式告知家长该药可能出现的近期或远期副作用。开始应用时间应在生后7天以上，首次剂量尽可能小[地塞米松，0.25mg/(kg×d)，持续时间尽可能短(3天疗程的冲击治疗)。也有作者提出9天疗法，即剂量按0.15mg/(kg•d)、0.10mg/(kg•d)、0.05mg/(kg•d)递减，均每12小时1次，每个剂量连续用3天，静脉或口服给药。如治疗3天后呼吸机参数(如PIP、Fio2)降低，可继续治疗，否则应停止地塞米松应用。2013欧洲RDS指南：对出生1-2周后仍依赖呼吸机的患儿儿可考虑使用低剂量地塞米松[0.2mg/(kg×d)]治疗。也有病例研究显示更低剂量的地塞米松[0.05mg/(kg×d)]可促进拔管成功。2015新生儿机械通气常规：日龄12-14d，FiO20.6，且有呼吸机依赖的早产儿，可考虑使用短疗程(7d)小剂量地塞米松：0.25mg/kg，每12小时1次，共4d，然后以0.05mg/kg，每12小时1次，共3d。地塞米松也用于拔管后的气道水肿：共3次，首剂可在拔管前8～12h给予0.25mg/kg，然后间隔12h1次四：镇痛镇静用药1、对疼痛的反应机体对疼痛和应激的生理反应包括:体循环中儿茶酚胺水平升高，心率增快，血压、颅内压升高。新生儿对疼痛的反应可引起病理生理改变，如缺氧、高碳酸血症、酸中毒、高血糖、呼吸对抗(辅助通气时)、气胸等，侵袭性操作引起的疼痛剌激可导致迷走反射，使机体发生缺氧和脑血流变化。2、新生儿疼痛的评估可确定疼痛的强度、持续时间，作为疼痛干预及治疗效果的判断标准。3、预防和处理新生儿疼痛的原则（1）预防尽可能减少疼痛性或应激性操作。操作过程中，下列措施可减少疼痛和应激：集中进行护理和操作、非营养性吸吮、操作后应减少声光剌激、进行安抚或抚触、母子肌肤接触或抱起婴儿进行安慰、放置鸟巢体位等。（2）处理包括非药物镇痛和药物镇痛。非药物镇痛：口服葡萄糖是NICU常用的非药物镇痛方法，疼痛性操作前2分钟给予24%的煎糖溶液0.5-1.5ml口服；操作前轻揉、拍、抚摸肢体等。药物镇痛：使用时应遵循以下原则：对有疼痛剌激的所有患儿均应使用环境和行为干预以减轻疼痛，这些措施与口服服糖、药物治疗结合可取得良好的镇痛效果；按时预防性给予镇痛药可减少总的药物剂量；对患急性疾病的未成熟儿，因其不能有效地产生应激反应以显示其不适和疼痛，应预防性用药，常见于极未成熟儿或经历强烈持续性疼痛刺激时。镇静剂和镇痛药可引起呼吸抑制，必须在确保在有处理呼吸抑制、呼吸支持的情况下使用。最常用的镇痛剂有：吗啡、芬太尼、对乙酰氨基酚除紧急气管插管，对大多数侵袭性操作，推荐预先给予药物镇痛。这些操作包括:选择性气管插管，机械通气，胸腔引流，动脉置管等。气管插管推荐使用芬太尼1-3μg/kg，缓慢静脉注射[1μg/(kg.min)]，以免引起胸壁僵硬而影响通气。对足月或近足月儿在进行单项操作如气管插管时，除镇痛外，推荐使用咪达唑仑0.1mg/kg。进行气管插管时，在加用短效肌剂前需要确保气道通畅并可进行有效的球囊面罩通气。