儿科急症处理

2020/6/161市人民医院儿科解发雨儿科急症处理2020/6/162儿科急症的范畴1、高热39.5℃以上有中毒症状2、各种原因引起的惊厥，包括癫痫持续状态、不明原因的昏迷等，3、各种创伤意外，包括溺水、车祸、电击、烧伤。4、各种中毒，包括药物、食物、co中毒。5、各种类型的休克。6、心肺复苏的病人7、三衰病人8、大出血、严重贫血病人，包括颅内、消化道出血病人，血红蛋白30－50g/L者。9、中枢神经系统感染，合并脑疝及各种原因引起的呼吸机麻痹（包括格林－巴利）10、哮喘及持续状态11、糖尿病酮症酸中毒12、新生儿疾病及早产婴13、小儿严重腹痛病人14、外院转来的病人2020/6/163内容提要一、小儿惊厥的紧急处理二、小儿高热的紧急处理三、小儿腹疼的紧急处理四、小儿哭闹的紧急处理五、小儿呼吸困难的紧急处理六、小儿消化道出血的紧急处理七、食物中毒八、氟乙酰胺中毒九、急性毒鼠强中毒2020/6/164小儿惊厥的紧急处理病因及鉴别；感染、热性惊厥、癫痫、电解质紊乱、低血糖、颅内出血、占位、中毒等需要与：惊颤、屏气、晕厥、癔病等鉴别惊厥是急诊症状，必须立即紧急处理，其治疗原则为：①及时控制发作，防治及损伤，减少后遗症；②维持生命功能；③积极寻找病因，针对病因治疗；④防止复发。：2020/6/165一/急救处理1、患儿平卧，头转向一侧，防止窒息及误吸。2、保持气道通畅。及时清除口鼻分泌物。3、有效给氧，尽快建立静脉通道。4、减少患儿刺激，保持安静，不要强行置压舌板于齿间，做好安全防护，防止碰伤、摔伤；5、体温过高时用取降温措施；已窒息或呼吸不规则者宜人工呼吸或紧急气管插管。2020/6/166二/抗惊厥治疗◎指压或针刺入中、十宣、眶上、合谷等穴。◎应用抗惊厥药物◎理想的抗惊厥药物应是作用迅速，止惊厥力强、广谱、安全、半衰期长、能静脉注射也能口服。1、地西泮类1）地西泮：每次0.25－0.5mg/kg或年龄+1mg（10岁以内），静脉缓慢注射（1mg/min），用盐水或糖水稀释时产生浑浊但不影响效果。地西泮脂溶性高，易入脑，注射后1－3分钟即可生效，疗效短（15~20分钟），必要时20分钟后重复应用。气管内给药的用用与静脉途径一样有效和快速，直肠灌注更慢，故止惊时不宜采用。副作用有抑制呼吸和血压下降。2020/6/1672)氯硝西泮(硝基安定)：作用较地西泮强5倍，起效快，维持时间长，可达24~48小时，呼吸抑制发生率低。3)咪唑二氮卓(Midazolam)：为水溶性地西泮类药物，作用速度快，1．5～5分钟即能控制惊厥，安全范围广，苏醒快，半衰期40分钟，4小时后完全清醒，副作用小，对组织刺激轻微，也可用于肌注，对难于静脉注射的患者可以应用，4)劳拉西泮(Iorazepam)：本品作用迅速、强大(比地西泮强5倍)，且持续时间较长，疗效可达12小时以上，副作用小，被认为是治疗惊厥持续状态最理想的一线药物，应用本药后80％100％的病例可在2～3分钟内终止发作。2020/6/1682．苯巴比妥每次5～l0mg／kg，肌注，需20～60分钟后才能在脑内达到药物浓度高峰，半衰期长达120小时，故在地西泮等药物控制后作为长效药物使用。新生儿或小婴儿惊厥，可首次给予负荷量15～25mg／kg(300mg／次)，分两次隔半小时肌注，然后按5mg／(kg·d)维持给药。副作用可抑制呼吸和血压。3．苯妥英钠负荷量为15~20mg／kg(极量1g／d)，首次lOmg／kg，隔15分钟后可重复2次，5mg／kg静注，速度宜慢[lmg／(kg·min)]，用生理盐水稀释，24小时后按5mg／(kg‘d)维持，此药脂溶性较强，15分钟即可在脑内达到高峰浓度，对意识无影响。作用广谱，用于地西泮缓解维持用药和难治性癫痫维持状态，可致心率慢、心律不齐、低血压和传导阻滞等副作用。2020/6/1694．其他药物10％水合氯醛每次50mg／kg，胃管给药或3％溶液保留灌肠，常与其他药物合用；难以控制的惊厥可试用7．5％硫喷妥钠，每次l0mg／kg肌注，但新生儿与婴儿不宜应用，为加速止惊，应在气管插管下进行。丙泊酚(得普利麻)是新近用于惊厥持续状态的药物。本品比较安全，无呼吸抑制作用。应用抗惊厥药强调及时快速，足量用药，如用一种时，剂量可偏大，一般两种药物如长效与短效药物联用以迅速止惊，防止复发。并应作好气管插管准备，以防止抗惊厥药物对中枢神经系统的抑制作用。2020/6/1610三、病因处理对惊厥患儿，应强调病因治疗的重要性，感染是小儿惊厥的常见原因，应予抗感染治疗，疑细菌感染者，应早期应用抗生素。代谢原因所致惊厥(如低血糖、低血钙、低血镁、脑性脚气病等)如及时补充可使惊厥迅速好转。破伤风者应使用破伤风免疫球蛋白，脑炎、脑膜炎等应尽早查明病因，行针对性治疗。四、其他密切监测惊厥发生与持续时间、意识改变、生命体征变化和神经系统体征，动态观察血清电解质、血糖的变化。持续惊厥，伴高热、昏迷、循环呼吸功能障碍者，应考虑中枢神经系统病变和全身性疾病，给予脱水降颅压、抗感染、抗休克等处理，原发性癫痫者应长期予抗癫痫治疗。2020/6/1611五、新生儿无热惊厥对于原因不明的新生儿无热惊厥，可按下列顺序控制惊厥，并根据疗效分析病因。首先给予25％葡萄糖每次2～4m1／kg静脉注射，无效则用10％葡萄糖酸钙每次l~2ml／kg加等量葡萄糖稀释后缓慢静脉注射，仍无效，则用维生素B625~200mg／次静脉注射，最后用25％硫酸镁(稀释成2．5％)每次0·2～0．4ml／kg静脉注射，速度小于lml／min，或25％硫酸镁深部肌肉注射。如仍无效，则考虑应用抗惊厥药物。2020/6/1612控制新生儿惊厥首选苯巴比妥，一般首次lO~15mg／kg，以每分钟0·5mg／kg的速度静脉注射。如惊厥仍未控制，可每隔10～15分钟再给5mg／kg，直到惊厥停止，总量可达30mg／kg，惊厥控制后12～24小时给予维持量，按每日3~5mg／kg，分2次静脉或肌肉注射，每12小时1次，2～3天后改为口服维持。如累积剂量达30mg／kg仍无效，可改用苯妥英钠。仍未止惊，建议用利多卡因治疗，地西泮为治疗新生儿破伤风惊厥首选药物，不作为新生儿一线抗惊厥药物。2020/6/1613六、惊厥持续状态临床上如惊厥持续10~15分钟以上并有延续或加剧趋势时应予重视，并着手抢救。6个月以下的惊厥持续状态多由脑的器质性疾病和代谢紊乱引起，在紧急处理的同时应及时针对惊厥病因进行处理，防止惊厥复发。2020/6/1614惊厥持续状态抢救原则：①选择作用快、强有力的抗惊厥药物，及时控制发作，先用地西泮，无效时用苯妥英钠，仍不止用苯巴比妥，仍无效用副醛，均无效者气管插管后全身麻醉。尽可能单药足量，先缓慢静注一次负荷量后维持，不宜过度稀释。所选药物宜奏效快，作用长，副作用少，根据发作类型合理选择；②维持生命功能，防治脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭，保持气道通畅、吸氧，输液量为1000~1200ml／(m2·d)；③积极寻找病因和控制原发疾病，避免诱因。惊厥持续状态的常见原因是癫痫和长期服用抗惊厥药物突然停用，中枢神经系统感染、缺氧、代谢紊乱，中毒性脑病等也可引起。2020/6/1615小儿高热的紧急处理高于正常体温时，机体可表现为更好的抗感染防御功能，但发热在以下情况对小儿是不利的：①身体极度衰弱或患者有严重的肺和心血管疾病的小儿，由于发热可增加耗氧量和心排出量而加重患儿的心肺负担；②发热为超高热，对小儿神经系统产生损害：③3岁以下婴幼儿高热易导致惊厥。因些给予积极处理一、一般对发热患儿，应给予足够的热量、水和电解质，以防止脱水、负氮平衡和酸中毒。能时食者，可给容易消化的食物，不能时食或进食不足者，可予鼻饲或静脉补充，除按重量需要量补充热量（每日50卡/kg）及液量外，体温每升高1℃补液量应增加每小时0.5ml/kg，对有呼吸增快、活动增加、惊厥、腹泻等情况者，应适当增加补液量小儿高热的紧急处理2020/6/1616二、对症处理（一）物理降温一般不主张外部降温，因物理降温与体温调节机制相矛盾。超高热时，急需迅速降低患儿体温，此时可采用物理降温。1、环境降温将患儿放于室温21~22℃的环境中，尽量少穿衣服，解开衣扣，室内通风，使病儿的皮肤通过与外界接触，借空气的传导，对流、辐射散热，以达到降温的目的。2、冷盐水灌肠用20℃左右的生理盐水，婴儿约100~300ml，儿童约300~500ml，按普通灌肠法进行。3、乙醇或温水擦浴因儿童皮肤娇嫩，乙醇可以皮肤吸收，反而加重发热，一般不主张。温水擦浴可作为辅助措施。2020/6/16174、冰枕因超高热主要对中枢神经系统的损害，因此冰枕可减少脑血流量，降低脑耗氧量，起到保护脑细胞的作用，而且配合冬眠疗法，可使体温下降。也可用冷水、冰水或冰快敷头部及颈、腹股沟、腋窝等大血管处。（二）药物降温WHO认为对年龄大于2个月、小于5岁的发热患儿，是否给予治疗，需要权衡利弊，有利即用药后可改善患儿的舒适度和行为，有弊即药物的副作用。目前一般认为低热不必应用药物降温，中度发热可适当应用解热药，首选药对乙酰氨基酚，对于高热应予积极处理，超高热更应引进重视，迅速降温，并不能使正常体温下降，同时药物只能降温，不能消除病因，因此不宜滥用。2020/6/1618小于2个月的小婴儿发热，多数系由于感染引起，应将该年龄组的发热作为一个危险体征对待，给予抗感染治疗，盲目应用解热可能会掩盖潜在的严重感染的体征和症状，应持谨慎态度，原则上不予解热药，以免因退热而忽视对严重感染的及时诊断与治疗。1、对乙酰氨基酚即扑热息痛其解热作用类似于乙酰水杨酸，副用用较少，剂量每次10~15mG/Kg（最大量≤250mg/次），4~6小时1次，1天可用2~3次。商品名有泰诺、百服宁等。2、布咯芬对高热效果较好，剂量每次5~10mG/Kg，6小时1次，1天可用2~3次。副作用有胃肠道刺激。商品名有美林、恬倩。2020/6/16193、安乃近其解热作用显著，较易引起不良反应，如局部注射部位明显红肿疼痛，婴幼儿发生虚脱，长期使用可引起粒细胞减少，血小板下降、严重可出现再生障碍性贫血。并可出现过敏反应如过敏性皮疹和药物热，甚至剥脱性皮炎，故应严格掌握适应证，一般不用，仅用高热一般治疗无效及超高热时，并应严格控制用药剂量。剂量每次10~20mg/kg。可采用安乃近滴鼻或灌肠，可减轻其副作用。滴鼻适用于婴幼儿。用20%的溶液，每次每侧鼻孔1~2滴。复方安乃近片剂已淘汰。阿司匹林副作用大，可出现胃肠道反应，胃粘膜损伤甚至出血，出血倾向、过敏反应，并可出现通气过度、酸中毒、病毒感染特别是流感病毒、水痘病毒感染的小儿服用阿司匹林有发生瑞氏综合征的危险，故不推荐。复方氨基比林（含乌拉坦）针剂和复方氨基比林片剂（凡拉蒙）副用用多且严重，已淘汰。2020/6/16204、人工冬眠系采用药物及物理降温的方法使机体温降低。反应消失，其目的是降低机体反应性，使机体度过急性应激状态。对超高热患儿常用用亚冬眠疗法，即氯丙嗪与异丙嗪肌注，每次1~2mG/Kg，每2~3小时用药1次，辅以腹股沟及颈部冰袋降温。5、肾上腺皮质激素具有非特异性退热作用，并有抗炎、抗过敏作用。要可根据病情选用。但需注意不应将肾上腺皮质激素作常规退热剂使用，仅用于超高热时，不可滥用，特别是对于患儿持续高热而病因不明时，以免掩盖症新状。给诊断造成困难。2020/6/1621三、小儿腹疼的紧急处理鉴别外科性：起病急、多无前驱症状、剧疼由轻到重、含糊到明确、弥漫到局限、有放射疼。先腹疼后发热先腹疼后呕吐、便闭腹膜刺激症明显摸到包块内科腹痛则反之。一般来说腹痛巨脐越远器质先病变越大，疼痛在右侧外科疾病比左侧多。2020/6/1622三、小儿腹疼的紧急处理对于外科急腹症，如急性肠梗阻、急性阑尾炎、胃肠穿孔性腹膜炎。腹部外伤出血、美克耳憩室、卵巢囊肿扭转、胃或肠扭转、