围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗解读

围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断预防与治疗汕头大学附一院麻醉科潮南民生医院麻醉科丁叁强某大医院发生的不良事件•病人女性，64岁，双下肢静脉曲张30多年入院，腰硬联合麻醉下静脉剥脱术，术后第3天呼吸困难，第4天下床晕倒，第8天再次下床晕倒，呼吸心跳停止，抢救无效死亡。•病人女性，58岁，双下肢静脉曲张，浅静脉急性血栓，伴疼痛入院，腰硬联合麻醉下静脉剥脱术，术后第5天起床突然晕倒，呼吸困难，心动过速，血压下降，意识消失，考虑发生PTE；立即吸氧，心脏按压，溶栓，很快呼吸困难改善血氧上升，循环稳定，康复出院深静脉血栓(DVT)发病率普外25%妇科16%髋关节置换50～60%膝关节置换40～84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67～100%中风55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/流行病学围术期静脉血栓栓塞症风险的评估及预防目录0403术中急性肺栓塞诊治0102深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的发病机制/诊断一、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/流行病学深静脉血栓形成—肺栓塞——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。血栓可能游走至肺动脉。深静脉血栓塞形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。肺动脉血栓栓塞症PTE是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征＋＝DVT、PE是同一种疾病VTE在不同部位、不同阶段两种临床表现形式定义DVT的常见部位DVT常见部位左髂静脉股总静脉股深静脉位于内收肌管的腘静脉腓肠肌深静脉胫骨后静脉股浅静脉踝静脉A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。CompanyLogo围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症大面积烧伤：诱发DVT高危因素流行病学围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。国内骨科大手术百万例，近50%形成DVT。其中20%出现有症状肺栓塞深静脉血栓(DVT)发病率普外25%妇科16%髋关节置换50～60%膝关节置换40～84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67～100%中风55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756流行病学美国每年有200万新发DVT患者，约30万死于急性PE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。其中仅7%的患者生前得到及时诊治。法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有PTE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万例一项欧洲6国联合调查结果显示：2004年约有37万例患者死于VTE及相关并发症。流行病学在亚洲，过去一直认为DVT和PTE的发病率比较低。然而最近研究发现VTE的发病率一直在上升韩国和日本的流行病学调查发现，VTE的发病率接近欧美流行病学北大一院麻醉科对2003年2月～2003年4月间233例大手术患者，于手术后3～10d进行超声检查，DVT检出率为47.64%北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%流行病学050100150200250300350400例数1992199319941995199619971998199920002001年份PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT——国内的实际情况二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的发病机制/诊断正常情况下凝血系统和纤溶系统保持平衡凝血系统防止过度失血纤溶系统是指保持血液的液体及管道通畅发病机制纤溶系统凝血系统•凝血因子•Ⅰ纤维蛋白原•Ⅱ凝血酶原•Ⅲ组织因子•Ⅳ钙离子•Ⅴ易变因子•Ⅵ不存在•Ⅶ稳定因子•Ⅷ抗血友病因子•ⅨChristmas因子•ⅩStuart-Power因子•Ⅺ血浆凝血活酶前加速素•ⅫHegeman因子•XIII纤维蛋白稳定因子•PK激肽释放酶原•HMWK高分子量激肽原••目前公认的凝血因子共14个，•按罗马字命名的有12个，以及•高分子量激肽原(HMWK)，激肽•释放酶原(PK)•大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子•除TF外，都存在于血浆；•除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。•正常情况下，所有因子都处于无活性状态止血机制内皮损伤生理性止血示意图胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血液凝固纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428内源性凝血系统外源性凝血系统凝血机制XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVaXIIa血小板激活11948347104521纤维蛋白原凝血酶原内（APTT）外（PT）钙11983710521纤维蛋白原凝血酶原内（APTT）外（PT）11983710521纤维蛋白原凝血酶原内（APTT）外（PT）类凝血酶发生在有血管内皮损伤处，血管内皮完整则不会产生作用高血栓风险者：心梗脑梗病史、制动卧床、高龄高血压高血脂等血管壁血液成分血流改变1856年Virchow法国深静脉血栓形成机制血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变血栓的形成——Virchow三角健康的静脉壁正常的血液成份良好的血液循环血流血管壁血液成分（高凝状态）两个因素同时存在增加DVT发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamageCompanyLogoDVT早诊断、预防和治疗的意义降低发生PE的风险降低患者死亡率减少医疗费用诊断CompanyLogo诊断方法明确诊断化验检查物理检查根据临床表现诊断CompanyLogoDVT的临床表现下肢DVT下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞CompanyLogoPE的临床表现PE的临床表现突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（休克、低血压↓90、↓＞40mmHg）PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态清醒病人全身麻醉状态下CompanyLogoProgressDiagram下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎外伤后呼吸困难，胸痛、咯血原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重原因不明的肺动脉高压，右室肥大X线片楔形影放射性核素检查显示肺灌注缺损原因不明的血压降低；不能解释的休克晕厥发作低热、血沉（ESR）增快、黄疸、紫绀心衰时洋地黄治疗效果不佳CompanyLogo常用检测方法B型超声检查D-二聚体检测静脉造影其它检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。检测虽特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。对于体内较深部位的静脉血栓，静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法，但属于有创检查，费用高。包括放射性核素静脉造影（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、血管内镜、血管内超声等。CompanyLogoWells评分表对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用Wells评分表临床表现及病史评分既往深静脉血栓形成1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1卧床超过3天，或12周内接受过大手术1沿深静脉走行有局部压痛1下肢肿胀1两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm1患侧小腿指陷性水肿1进展期癌症1可作出非深静脉血栓形成的其他诊断-2根据wells评分，DVT的可能性：wells评分＜2分为不可能；wells评分≥2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人有DVT的形成，诊断流程为：（1）根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和wells评分；（2）wells评分＜2分的病人，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；（3）wells评分≥2分的病人，直接进行加压超声探查及各项相关检查；根据上述评分及检查结果，与病人及家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。三、围术期静脉血栓栓塞症风险的评估及预防CompanyLogoVTE的危险因素及分类危险因素原发性静脉损伤继发性静脉血流停滞血液高凝状态VTE原发性危险因素由遗传变异引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。临床上常以反复发作的VTE为主要表现。继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，如：手术局部操作、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等。CompanyLogo围术期VTE的防治围术期VTE的防治需要术者与麻醉医师共同协商，制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低其发生率。CompanyLogo术前-危险因素评估术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方式。急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低VTE发生。低度危险*术前卧床＞3天，或大手术后12周内；瘫痪或近期下肢石膏固定；久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等。中度危险*年龄40～60岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向、高血压糖尿病病史多年等。年龄＞60岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部外科手术后（1个月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压III级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等。高度危险*极高度危险具有2项或2项以上高度危险因素；1项高度危险因素附加低、中度危险因素2项。术前患者VTE的风险性评估*指仅含有所列危险因素中的一项CompanyLogo术前-相应措施在保证病人围术期基本生命体征稳定的情况下，根据术前危险因素评估，给予相应的