医学影像诊断学重点记忆

中枢：1、X线、CT、MRI在诊断中枢神经系统疾病时选择的原则。中枢神经系统包括脑和脊髓，一般物理学检查不易达到诊断目的，影像学检查具有重要意义。X线平片能显示颅骨和脊椎的骨质改变，但对颅内和椎管内病变的显示能力极其有限。血管造影虽能对颅内占位性疾病提供大致的定位和初步的定性诊断信息，然其创伤性限制了它的应用，目前主要用于血管性疾病的诊断和介入治疗。脊髓造影显示椎管内疾病的作用已被MRI取代。CT可解决大部分颅内疾病的诊断。MRI可以较CT提供更多的信息，尤其对颅后窝和椎管内疾病的显示更具优势。CT血管成像、MRI血管成像能显示脑血管的主干及其较大分支，对脑血管疾病起到筛选和初步诊断作用。DWI、PWI、MRS及CTPI等功能成像技术，对中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断已展示出更广阔的应用前景。成像技术的优选和综合应用：（一）外伤：1、颅脑外伤：首选CT，其次MRI。2、脊柱外伤：首选X线，然后CT，严重者，考虑行MRI。（二）肿瘤：CT、MRI（三）炎症和脱髓鞘疾病：CT、MRI（四）血管性疾病出血急性期：CT敏感亚急性期和慢性期：MRI敏感脑梗死：先行CT检查，超急性期MRI检查血管畸形：CT、MRI，CTA、MRA，DSA（五）先天畸形首选MRI2、正常脑及脊髓CT和MRI的密度和信号特征如何描述？在平扫CT图像上，脑灰质的密度较脑白质高，灰质的CT值为+32~+40Hu,白质的CT值为+28~+32Hu，明显高于脑脊液。未钙化的硬脑膜、动脉、经脉和肌肉的密度与脑灰质相近。颅骨内外板和其他致密骨的密度最高，钙化组织（如大脑镰、脉络丛和松果体钙化）的密度次之。脑脊液（脑室系统和脑池）呈低密度，头皮等富脂肪组织的密度较脑脊液的密度为低，乳突气房和含气的副鼻窦腔的密度最低。在增强后CT图像上，脑灰质、脑白质、硬脑膜（大脑镰和小脑天幕）和肌肉等组织均有不同程度的强化，脑内血管明显强化，呈高密度影。由于成人脑灰质的含水量较脑白质多，而含脂量较脑白质少，所以成人脑灰质的T1和T2弛豫时间均长于脑白质。在T1加权图像上，脑灰质的信号强度较低，脑白质的信号强度较高。在T2加权图像上，脑灰质的信号强度较高，脑白质的信号强度较低。在质子密度加权成像上，灰质和白质的信号强度非常接近。脑内一些铁质沉积比较多的结构如苍白球、红核、黑质和齿状核等在高场T2加权图像上可呈低信号区；而在低场质子密度加权和T2加权图像上除红核的信号强度较低，与白质相似外，苍白球、黑质和齿状核的信号强度与灰质一致。脑脊液的T1和T2弛豫时间长于脑实质，故在T1和T2加权图像上分别呈低信号和高信号区。头皮含大量脂肪组织，在所有程序成像时均呈高信号区。颅骨板障内所含脂肪也较多，且其内血流缓慢，故也显示为高信号区。颅骨内、外板、硬脑膜、乳突气房和含气的副鼻窦腔不含质子或所含甚少，它们在T1和T2加权图像上均为无信号区或信号甚低区。肌肉在T1加权图像上信号强度中等呈灰色；在T2加权图像上信号强度相对高些。脑垂体的信号强度一般高于脑白质者。动脉因其内血流迅速，而造成所谓流空现象，常显示为无信号区。静脉血流虽较慢，但长显示留空现象，不过有时亦可见呈现为高信号区，特别在第二回波时更为明显。3、简述脑脓肿的影像学表现及其鉴别诊断。平片：偶见慢性脓肿壁钙化颅骨外伤性骨缺损、颅内异物、颅骨骨髓炎、邻近颅底鼻窦炎、中耳乳突炎伴鼓窦胆脂瘤或鼓室盖或乙状窦壁破坏脑血管造影：脓肿脑炎阶段或脓肿伴水肿，均为占位性改变邻近血管可痉挛变细；血管壁受累则呈不规则狭窄CT急性化脓性脑炎阶段：边界模糊的低密度区，，有占位表现无强化或轻微斑片状强化化脓与脓肿壁形成阶段：低密度区周边可出现等密度完整或不完整、规则或不规则环影化脓阶段为浅淡的结节状或不规则环状强化脓肿壁形成阶段为完整、薄壁、厚度均匀的明显环状强化可含气体，多房，多发，并发硬膜外积脓MRI急性化脓性脑炎期：长T1长T2或等T1长T2信号，边缘模糊，可单发亦可多发，尚无脓腔形成，无明显强化化脓期：病灶中央液化、坏死呈长T1长T2信号脓肿壁形成期：脓腔呈长T1长T2信号，壁呈等T1等或稍短T2信号脓肿壁显着强化，厚度均匀、光滑脓肿周围脑水肿明显诊断及鉴别诊断多发脓肿与多发转移瘤鉴别：后者环状强化的壁厚且不规则，有时鉴别困难，需结合临床单房脑脓肿强化环厚薄不一时应与胶质瘤和单发转移瘤的环状强化鉴别急性化脓性脑炎阶段难于与肿瘤及其他病变鉴别，只有根据临床病史作出诊断，适当治疗后随访病灶吸收消散有助于诊断4、室管膜瘤的影像学表现及影像鉴别诊断。[影像学表现]CT平扫：60%肿瘤位于后颅窝，以四脑室最常见，其次为延髓、桥小脑角池。发生在幕上者可以位于脑室以外。肿瘤多为等密度肿块，形状不规则，边界不清，少数为高密度或混杂密度病变。约1/4肿瘤内可见单发或多发低密度囊变区，1/5出现单发或多发钙化。位于四脑室内的肿瘤有时肿瘤边缘可见带状或新月形脑脊液密度影，为残存的四脑室，提示肿瘤位于脑室内。发生室管膜下转移表现为脑室边缘局限性带状密度增高影。增强：半数肿瘤均一强化，半数强化不均一，肿瘤边界清楚但多不锐利。MRI平扫：由于多方位成像，易于判断肿瘤位于脑室内。肿瘤实体部分在T1WI为低或等信号，T2WI为高信号。囊变部分T1WI呈低信号，T2WI为高信号。肿瘤内信号不均，代表肿瘤内的坏死、钙化、出血等。有时肿瘤内可见流空的血管影。增强：表现为轻度不均一强化。[诊断和鉴别诊断]室管膜瘤多见于儿童和青年人。有两个发病高峰，分别为1~5岁和30岁左右。肿瘤位于四脑室内伴有钙化者应首先考虑室管膜瘤，结合患者发病年龄轻常使诊断更加可靠。儿童应和成髓细胞瘤和实性星形细胞瘤鉴别。成人应和成血管细胞瘤和转移瘤鉴别，病灶呈分叶状及点状钙化有助于诊断室管膜瘤。有时成髓细胞瘤和星形细胞瘤可发生钙化，使鉴别困难。患者年龄和发病率对鉴别诊断也有参考价值。6.硬膜外血肿与硬膜下血肿的鉴别诊断？答：见下表硬膜外血肿硬膜下血肿病理加速性头外伤，多有骨折，动脉性出血为主减速性头外伤，多无骨折，静脉、小动脉出血为主血肿形态局限，双凸镜形广泛，新月形临床表现原发昏迷时间较短，有中间清醒期持续性昏迷，很少有中间清醒期X线脑血管造影颅板下方局限性梭形或半月形无血管区颅骨内板下方广泛新月形或镰形无血管区CT平扫颅板下方双凸形高密度区，范围局限，一般不超过颅缝，可见占位效应，可伴骨折颅板下方新月形高密度影，范围广泛，不受颅缝限制，占位效应显着MRI表现血肿形态与CT表现相似。急性期T1等信号，T2低信号；亚急性期T1、T2均呈高信号。7.化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎的鉴别。答：见下表化脓性脑膜炎结核性脑膜炎病理化脓性细菌感染所致肺结核或其他部位结核血行播散所致临床表现头痛、精神异常、发热和脑膜刺激征，常有蛛网膜下腔积脓，可并发室管膜炎结核中毒症状、脑膜刺激征、颅内高压表现，多有脑萎缩与脑积水表现脑脊液检测压力升高，外观浑浊、脓性，白细胞增高以中性粒细胞增高为主压力增高，外观毛玻璃样，白细胞增高以淋巴细胞增高为主X线颅内高压表现颅内高压表现，后期可见蝶鞍上方附近钙斑CT平扫脑沟、脑池密度增高，脑回之间界限模糊蛛网膜下腔密度增高，后期可出现点状钙化CT增强脑回状强化，病变累及脑室则脑室内可出现分隔不规则的明显强化，可有脑水肿、脑积水、脑梗死表现MRI表现蛛网膜下腔变形，T1、T2高信号；增强扫描不规则强化。视交叉池与桥前池结构分辨不清，T1高信号，T2信号更高；增强扫描异常强化。8.脑脓肿的影像学表现。答：X线：颅压增高表现，慢性脓肿壁可出现钙斑，无特异性。CT:(1).急性脑炎期：表现为边界不清的低密度区，增强一般无强化，有占位效应。(2).化脓期与包膜形成期：平扫脓肿壁呈等密度，脓腔密度略低，可见气液平。增强扫描：脓肿内部仍然为低密度；化脓期脓肿壁轻度强化，壁略厚而不均匀，外缘模糊；包膜形成期脓肿壁强化明显，薄壁、光滑均匀。(3).小脓肿CT表现：①平扫脓肿与水肿融为一体，呈不规则低密度区。②增强扫描脓肿环形强化，占位现象轻(4).非典型脓肿CT表现：①平扫只显示低密度，未显示等密度脓肿壁。②脓肿壁强化不连续，可成分房状强化，脓肿内有分隔。MRI表现：(1).急性脑炎期：初期病变范围小，位于皮质或皮质交界区，T2高信号，后期范围增大，T1低信号，T2高信号，占位效应明显。(2).化脓期与包膜形成期：T1脓腔与周围水肿呈低信号，脓肿壁呈等信号；T2脓腔与周围水肿呈高信号，脓肿壁呈等或低信号。增强扫描脓肿壁显着强化，脓腔不强化，脓肿壁多光滑，无结节。DWI检查脓腔呈显着高信号。头颈部：1、鼻窦炎的影像特点：X线：急性期表现为窦腔密度增高，黏膜增厚，坐或立位水平可见窦腔内有液平面。慢性期黏膜肥厚更明显，沿窦壁呈环形密度增高影，也可呈凸凹不平的息肉状；黏膜下皮质白线消失，邻近骨壁增厚硬化；也可为骨壁吸收，白线模糊不清。CT：急性期比价肥大，鼻腔、鼻窦黏膜增厚，若黏膜水肿显着则可呈分叶状息肉样肥厚。窦内分泌物潴留，呈现液-平面，可随体味变动。平扫分泌物呈低密度或与黏膜密度类似，有事可见坏死组织呈片状较高密度影，增强后黏膜明显强化。慢性期常见窦壁骨质硬化增厚或骨质吸收。MRI：增厚的黏膜T1为等信号，T2为高信号。急性期窦腔内渗出液若蛋白含量少，则T1低信号，T2高信号；若蛋白含量多，则T1为等信号或高信号，T2为高信号。2、中耳乳突炎和胆脂瘤的影像学表现。答：中耳炎分为急性化脓性中耳乳突炎和慢性化脓性中耳乳突炎。急性化脓性中耳乳突炎的影像学表现：X线：局限于鼓室和乳突窦内的炎症，在汤氏位或颅底位像上，仅见病侧乳突窦和股室内密度增高影，气体消失。炎症扩散至已气化的乳突时，气房密度均匀增高，气房间的骨性间隔仍保持完整的蜂窝状结构。当靠近脑板和乙状窦板骨质发生破坏或边缘模糊时，长提示有颅内并发症。CT：乳突气房密度增高，气房间隔骨质破坏吸收、密度减低，股室乳突窦内积脓，表现为密度增高有时可见液平面。MRI：可见中耳腔积液，气液平面，乳突气房密度增高，表现为点片状的等T1、长T2信号。如果为积血，则为T1、T2高信号。慢性化脓性中耳乳突炎分三型：单纯型、肉芽肿型和胆脂瘤型；影像学表现：X线：单纯型可见乳突气房透光度减低，气房间隔骨质增厚，结构模糊，，较大气房内可见粘膜增厚影，乳突气房周围有明显的增生征象。锤骨及砧骨部分骨质吸收破坏，乳突窦周围骨质硬化增生，无骨质破坏。肉芽肿型可见听小骨骨质破坏，；在板胀型乳突，骨质破坏一般局限于上鼓室、乳突窦入口处，边界模糊不清，无明显骨质增生。CT：单纯型可见听小骨吸收破坏，鼓室粘膜增厚，气房间隔及周围骨质增生，变形为去放间隔骨质增厚，密度增加；芽肿型可见听骨骨质破坏，严重者可见听骨链中断、破碎，上鼓室、乳突窦入口和乳突壁骨质破坏，其内可见肉芽组织影，增强为富血供组织。MRI：与脑灰质相比，炎性肉芽组织在T1WI多为等或稍高信号，T2WI为高信号。胆脂瘤的影像学表现X线：（1）上鼓室型胆脂瘤：正常椭圆形的外耳孔变成长圆形，鼓前棘破坏，受压、变直、变尖或消失，听小骨破坏吸收，扩大的鼓室边缘硬化。（2）乳头窦入口胆脂瘤：外耳道后壁上方出现透亮区，想前与扩大的上鼓室相连，构成略为弯曲的边缘光滑锐利的透亮区。（3）乳突窦胆脂瘤：外耳道后方略偏上有一边缘光滑锐利的椭圆形硬化的透亮区，与扩大的鼓室和乳突窦后方相连，构成一马蹄形或肾型透亮影，水平半规管外侧乳突窦区为边缘硬化的透亮影。（4）乳突部巨大胆脂瘤：乳突窦破坏腔向前上方发展，可达颞骨鳞部；向外上方发展可占据整个乳突，甚至达乳突尖段。CT：上鼓室、乳突窦入口及乳突窦内软组织肿块影，并骨质破坏，乳突窦入口、鼓室腔扩大，边缘光滑并骨赘形成。3.甲状腺结节（甲状腺肿瘤）的影像诊断CT:腺瘤表现为圆形、类圆形境界较清的低密度影。癌则表现为形态不规则、边界不清楚的不均匀低密度影，其内可有散在钙化及更低密度的囊变、坏死区，病变多与周围组织分界不清，常有颈部淋巴结肿大。腺瘤不强化或轻度强化，癌则呈不均匀明显强化，转移淋巴