痛风病

高痛风痛风的定义•持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。•痛风的属性：代谢性疾病风湿性疾病•临床特点：–高尿酸血症（hyperuricemia）–痛风性急性关节炎反复发作–痛风性慢性关节炎和痛风石–慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成高尿酸血症的定义•高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。•这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。痛风的分类•原发性痛风：–尿酸排泄减少（≈90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。–尿酸产生增多（≈10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿尿酸排出超过3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。•继发性痛风：–肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少–骨髓增生疾病致尿酸生成增多–药物抑制尿酸的排泄5一般情况风湿性疾病,代谢性疾病嘌呤代谢异常导致血尿酸增高原发性痛风，占95%继发性痛风,占5%男女之比为10~20：140~50岁是发病高峰30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生:201:流行病学•亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾1991～1992）•痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）朱深银等，医药导报，2006邵继红等.疾病控制杂志,2004高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识•目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。•HUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。SUA水平与胰岛素抵抗显著相关，与体质量指数（BMI）和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）呈负相关。HUA是T2DM发生发展的独立危险因素，T2DM发病风险随着SUA水平的升高而增加。普通人群中SUA水平每增加60μmol/L，新发糖尿病的风险增加17%。SUA是高血压发病的独立危险因素，尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者。SUA水平每增加60μmol/L，高血压发病相对危险增加13%。血尿酸水平升高的原因•排出减少•合成增加•混合成年人的高尿酸血症排出减少占90％无高尿酸血症无痛风◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关10540μmol/L7~8%420~5400.37~0.5小于4200.1%血尿酸水平与痛风的关系血尿酸水平1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选痛风发生率高尿酸血症≠痛风◆5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风◆1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风◆高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病◆无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期痛风病程分期一、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高–男性和绝经后女性的血尿酸大于420mol/L(7.0mg/dl)–绝经前女性的血尿酸大于350mol/L(5.8mg/dl)称为高尿酸血症–从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。–痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：–是痛风的首发症状–急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作，下肢远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多24h内症状达到高峰–部位：最常见为第一跖趾关节(约50%，其他部位依次为足底踝足跟膝腕指肘等关节–全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快–秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解–初次发作常呈自限性，一般经2~3天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒–关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据–急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。•三、间歇期急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在6个月至2年内复发。•随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。pH7.4T37℃尿酸盐高最溶解度:380umol/LpH尿酸盐结晶T白三烯B4（LTB4）糖蛋白IL-1急性痛风关节炎发病机制急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应1、关节血管较少；2、组织pH较低；3、基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸盐容易沉着在关节•痛风最常见的、最初的临床表现•尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎（Goutyarthritis)痛风性关节炎发病机制•尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。饮酒出血高嘌呤饮食急性痛（感染）创伤药物手术（术后3～5天）放疗20痛风急性发作诱因跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘21痛风性关节炎受累关节•急、快、重、单一（戏剧性）、非对称•第一跖趾关节多见，•数日可自行缓解•反复发作，间期正常痛风性关节炎临床特点•反复发作逐渐影响多个关节•大关节受累时可有关节积液•最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点四、慢性关节炎与肾病变期（1）慢性关节炎痛风石（tophus）是痛风的一种特征性损害–痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石–痛风石可以存在于任何关节、肌腱和关节周围组织。一般以耳轮、跖趾、指间和掌指等处多见。痛风石大小不一，小的米粒大，大的乒乓球大豆渣样–痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏及周围组织的纤维化和变性--慢性痛风关节炎–未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均10年才出现痛风石–痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关–有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，可以没有本期的表现。•血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎急性发作：–尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀–尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶（2）肾病变（痛风性肾病和尿酸性尿路结石）痛风性肾病：•痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风性肾病，又称尿酸盐肾病•病理：尸检证实，90~100%痛风患者有肾损害。其特征性组织学表现是肾间质内有尿酸盐（尿酸钠）结晶沉着。表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）281、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症表现早期肾小管损害晚期肾小球损害表现32、急性痛风肾病急性肾衰肾小管水平的梗阻见于继发性痛风血尿酸水平更高，多640μmol/L表现33、尿石症：尿路阴性结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%~25%继发痛风：35%~40%纯尿酸结石：可透X-ray可有血尿、绞痛表现3早期多无症状，难以明确何时开始1.初期表现为间歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程进展较为缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性2.肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿3.晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血肌酐升高，最终发展至终未期肾衰竭痛风性肾病的特点1.临床表现多种多样，难以预测2.痛风性肾病的发生，通常患痛风已长达10年以上3.痛风患者GFR下降（超过因年龄老化减低的范围时），提示可能发生痛风性肾病4.肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退5.痛风性肾病时痛风石沉积见于25%的患者6.尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达15%7.高尿酸血症的程度与肾脏病损的关系目前尚难以作出明确结论8.临床上可表现为急性、暴发性或慢性或轻微表现；肾功能不全进展速度可能相当快，也可能稳定相当长时间，或仅表现轻微的肾功能损害。9.大多数患者，特别是经过适当治疗后，并不会因痛风在导致肾病。只要保持肾小管内较高的尿流率和碱化尿液，即可预防其沉积的产生。10.尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的，如果不给予及时治疗，也可产生永久性、临床上难以检测到的肾小球和肾小管功能受损。尿酸性尿路结石：–80%以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其余是尿酸与草酸钙混合结石。–约10%~25%的痛风患者有尿酸结石，比一般人口中的发生率高出200倍。–大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。–有40%的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在40岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症状者可达50%以上急性肾衰竭：–大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂及输尿管，引起尿路梗塞，突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾衰。•痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。•痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石诊断•诊断依据：–中老年男性–有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史–典型的急性痛风性关节炎发作–血尿酸升高–关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶–痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶–受累关节X线检查发现典型的表现–秋水仙碱诊断性治疗迅速显效注意：在急性发作期，由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期过后再复查。1、急性关节炎一次以上的发作2、1天内炎症达高峰3、单关节炎发作4、发红复盖关节5、1MTP疼痛或肿胀6、单侧1MTP关节发作7、单侧跗关节发作8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性须满足至少6条或以上标准临床诊断标准痛风相关检查血尿酸增高男420μmol/L、女357μmol/L(注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100μmol/L，对怀疑痛风，但空腹血尿酸正常者，应查餐后血尿酸)尿尿酸增高或正常正常3.57mmol/24h，超过有价值血WBC增高，核左移，血沉增快尿常规化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶•量－增多，外观－白色•细胞数－增多•结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光辅助检查关节液检测•滑囊液或痛风石内容物检查：关节腔穿刺液结节自行破溃物穿刺结节内容物相差显微镜负性双折光针状结晶急性期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶间歇期和慢性痛风：关节液中有50%可查到尿酸盐结晶•X线检查：–受累关节摄片：急性关节期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征。化脓性及创伤性关节炎病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正