压疮新进展压疮评估与护理

压疮新进展压疮评估与护理导师王春华汇报人孙黎明目录压疮的定义01压疮的分期02压疮的评估03压疮的护理04压疮的定义•传统定义：局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死称为压疮。•更新定义：2009年美国国家压疮专家咨询组（NPUAP)和欧洲压疮庄家咨询组（EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。压疮的发生机制•单纯压力增加可使细胞形态变化，•发生凋亡、坏死，伴有缺氧可加•速坏死。•有实验表明：•70mmHg压力，持续2h，造成皮下组•织不可逆损害；若中间休息5min，•压力再高也不致损害。•护理卧床病人---定时翻身是必要的！局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血软组织坏死压疮的分期•一、Ⅰ期压疮（淤血红润期）•二、Ⅱ期压疮（炎症浸润期）•三、Ⅲ期压疮（浅度溃疡期）•四、Ⅳ期压疮（深度溃疡期）•2007年，NPUAP增加了两种特殊情况•可疑深部组织损伤•不可分期阶段Ⅰ期（淤血红润期）•在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑•深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面发软、发热或者冰凉•可表明“处于危险状态”Ⅱ期（炎症浸润期）•表皮完全损失，真皮部分缺失•表现为一个浅的开放性（发亮的或干燥的）溃疡•伴有粉红色伤口床（创面）•无腐肉或瘀伤（瘀伤表明有可疑的深部组织损伤）•也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅲ期（浅度溃疡期）•全层皮肤组织缺失•可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱肌肉未外露•有腐肉存在•但组织缺失的深度不明确•可能包含有潜行的隧道•此欺压疮的深度因解剖位置的不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此欺压疮可能是表浅溃疡；脂肪较多的部位此欺压疮可能形成非常深的溃疡，但骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅳ期（深度溃疡期）•全层组织缺失•伴有骨、肌腱或肌肉外露•伤口的某些部位有腐肉或焦痂•常常有潜行或隧道•此期的压疮因解剖位置的不同而异，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此欺压疮可能是表浅溃疡；可能扩展到肌肉和/或支持结构（如筋膜、肌腱等），可以直接触到或看到肌腱/骨头，有可能造成骨髓炎。可疑深部组织损伤•在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测•厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快•足跟部是最常见的部位•这样的伤口恶化很快，即使给与积极的处理，病变可迅速发展，至多层皮下组织暴露不可分期压疮•全层组织缺失•溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色等），或伤口床有焦痂附着（黑色、褐色或碳色）•只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期压疮分期注意事项•按局部组织缺失量：部分皮层损伤、全皮层损伤、怀疑深层损伤•仅适用于压疮，如不能确定病因就不要分类•仅界定组织损伤的程度，不预示预后情况•粘膜处压疮不分期•压疮分期不能降级•另外，伤口及周围组织均用生理盐水清洗，因其不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理需求，是所有伤口最安全和合适的清洗剂。伤口的湿性愈合理论•1962年，Winter博士就提出了“湿性创面愈合”理论，即湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度，促进创面愈合，愈合的速度要比暴露于干燥的环境中快一倍。•现已证实，湿性环境可以调节氧张力与血管生长，有利于坏死组织与纤维蛋白溶解，促进多种生长因子释放，从而加快创面愈合速度。伤口的管理原则（TIME）•T清除坏死组织•I控制感染或炎症•M保持伤口的湿润平衡•E促进伤口边缘的上皮化进程伤口的评估、测量和记录•伤口的评估：•黑色伤口：伤口表面附着有黑色的焦痂或腐肉•黄色伤口：伤口存在黄色腐肉•红色伤口：伤口内可见新鲜的肉芽生长•粉色伤口：伤口边缘可见新鲜的上皮爬行•混合伤口：同时存在以上各期•伤口的测量与记录：•测量时以人体的纵轴为长，横轴为宽•二维测量面积：长×宽•三维测量体积：长×宽×深•因伤口往往是不规则型的，伤口的描述要求每一个数字后面有单位，如9cm×4cm，如果写成9×4（cm)2则表示长9cm，宽4cm，而不是36平方厘米。BradenNortonWaterlow压疮风险评估工具BradenNorton≤14属于危险人群，随着分值降低危险性相应增加。WaterlowⅠ期（淤血红润期）•处理：此时须加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处，或液体敷料（赛肤润）。Ⅱ期（炎症浸润期）溃疡期：视伤口渗出液的多少来选择敷料及敷料的更换频率•若伤口渗液较少，创面可覆盖水胶体敷料，不需每天更换，只待敷料自行脱落（若两周后仍未脱落，则可自行揭除）•若伤口渗液中量，可以选择泡沫敷料，根据渗液情况判断敷料的更换•若伤口渗液量大，藻酸盐加泡沫敷料，根据渗液情况判断敷料的更换•但仍需执行翻身，以防压疮再度发生Ⅱ期（炎症浸润期）水泡期：小水泡要减少摩擦，防止破裂，水胶体敷料覆盖，促进水泡自行吸收大水泡消毒皮肤，用无菌注射器抽出泡内液体或在最低点用无菌剪刀剪开一小口，降水泡内液体引出，再用水胶体敷料或泡沫辅料覆盖。Ⅲ期压疮•处理：•首先用生理盐水清洗创面及周围皮肤•若果创面是红色组织，可选用藻酸盐类敷料•如果创面是黄色腐肉或坏死组织时，可使用水凝胶类，达到自溶性清创的目的•如果创面存在感染，选择银敷料，根据银敷料的特性制定换药时间•外层敷料：•以能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，更换敷料的频率视分泌物的多少而定。Ⅳ期压疮•处理：•当伤口存在黑色和/或褐色焦痂时，必须进行外科清创术，以便确定压疮伤口侵犯的深度及等级。•首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层•第二：伤口处理原则（TIME原则）•复杂创面→伤口床的准备→简单伤口→利于伤口愈合可疑深部组织损伤•处理：•谨慎处理，不能被表象所迷惑，早期可使用水胶体敷料，使表皮软化不可分期压疮•处理：•当伤口无法确定属于哪一期时，应记录不可分期，而不是猜测记录属于哪一期•当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期•伤口处理与Ⅲ、Ⅳ期压疮方法相同•但足跟处稳定的焦痂（干的、贴附紧密的、完整但没有发红或者波动感），可作为人体自然的（生物学的）屏障而不被去除小结•1、压疮预防重于治疗。•2、积极的评估是预防压疮的关键，包括对危险人群的评估、危险因素的评估和局部评估。•3、运用湿性愈和理论，保持湿润，不增加伤口感染的危险，达到“无痂愈合”的目的。•4、敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时的再次机械性损伤，减轻疼痛。谢谢大家！