压疮的分期与护理

压疮的分期与护理主要内容压疮的定义压疮的分期压疮的评估压疮的定义指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。.•体重的承重面与骨隆突之间的局部组织长期受压导致•局部缺血、缺氧•皮肤或皮下组织的坏死压疮的分期美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期•可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）•Ⅰ期（StageⅠ）•Ⅱ期（StageⅡ）•Ⅲ期（StageⅢ）•Ⅳ期（StageⅣ）•不明确分期Unstageable可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。压疮分期可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）•在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。•厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。•足跟部是常见的部位。•这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。压疮分期•Ⅰ期压疮•在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。•深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。压疮分期Ⅰ期压疮进一步描述（补充说明）：•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。•此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。•可表明“处于危险状态”。压疮分期•Ⅱ期压疮•真皮部分缺失•表现为一个浅的开放性溃疡•伴有粉红色的伤口床（创面）•无腐肉•也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱压疮分期•Ⅱ期压疮进一步描述（补充说明）：•表现为发亮的或干燥的表浅溃疡•无腐肉或瘀伤（bruising)•此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱•瘀伤表明有可疑的深部组织损伤压疮分期•Ⅲ期压疮•全层皮肤组织缺失•可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露•有腐肉存在•但组织缺失的深度不明确•可能包含有潜行和隧道压疮分期•Ⅲ期压疮进一步描述（补充说明）：•此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡•相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡•骨头或肌腱不可触及或无外露压疮分期•Ⅳ期压疮•全层组织缺失•伴有骨、肌腱或肌肉外露•伤口床的某些部位有腐肉或焦痂•常常有潜行或隧道压疮分期•Ⅳ期压疮进一步描述（补充说明）：•第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡•可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）•有可能造成骨髓炎•可以直接看见或触及骨头/肌腱压疮分期•不明确分期(Unstageable)•全层组织缺失•溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮分期•不明确分期(Unstageable)进一步描述（补充说明）：•只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期•足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素Braden评分压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？压疮伤口的描述•一般性描述与记录伤口的部位、形状、颜色、范围及深度，如骶尾部、不规则形、黑黄红混合型伤口、范围15cm×15cm×4cm压疮伤口的描述钟表式描述及记录压疮伤口的描述•伤口渗出液的描述性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红色、黄色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭），量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，5~10ml为中量，大于10ml为大量。压疮的影响因素评估内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮危险因素评估量表（RAS）的应用•BradenScale评分表•NortonScale评分表•WaterlowScale评分表Braden评分表（1988年）评分因素1分2分3分4分评分1.知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡1）能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2）接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6.摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显的问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。美国皮肤护理规程•①评估压疮危险因素•②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化•③每2h翻身1次•④保持床头低于30度角•⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力•⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动•⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽•⑧避免骨突出处受压•分期护理•1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。•2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）•3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）•4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理•Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：•（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。•（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。•（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖•处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长•（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。•（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。•（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。•个案分析现代护理的发展方向——防治结合•“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。