卵巢癌治疗新进展75页PPT

辛晓燕第四军医大学西京医院妇产科卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，70%初诊时已属晚期，虽已采用综合治疗，五年生存率仍无突破性进展，应强调在综合治疗中，最基本、最重要的治疗仍然是手术切除。手术观念需转变——无论是早期或晚期都应考虑手术卵巢癌早期——单纯切除肿瘤可达治愈卵巢癌晚期——缩小肿瘤体积、缓解症状明确诊断、确定手术分期病理类型卵巢癌根治术卵巢癌大块切除术卵巢肿瘤细胞减灭术减小肿瘤负荷肿瘤中的缺乏血管肿瘤组织中Go期占多数减小肿瘤对消化道压迫减小腹水产生残余瘤灶2cm5年生存率31%残余瘤灶2cm5年生存率2.6%残余瘤灶5cm无瘤生存40个月以上残余瘤灶2cm平均生存6个月切净：肉眼所见原发病灶、转移灶全部切除基本切净：残留病灶1.5cm大部切除：残留病灶2cm、总体切除90%部分切除：总体切除70%，存较大残留病灶应打破传统的手术原则，即转移与扩散不构成手术的禁忌症卵巢癌的手术实际是盆腹腔广泛转移瘤的切除术。局限于卵巢（临床I期）不到30%卵巢癌手术最严重的失误是放弃手术的努力！应尽可能切除肉眼能看到的一切肿瘤转移瘤灶，使残留病灶在1-2cm以下，术者需要有锲而不舍的信念和手术技巧。肿瘤细胞减灭术中间性肿瘤细胞减灭术二次探查术再次肿瘤细胞减灭术1细胞-10细胞需20个倍增周期1cm-5cm需要5个以下倍增周期5cm-10cm仅需要1-2个倍增周期切口应顶天立地，充分暴露至少脐上三横指千万不要做横切口逢山开路遇水架桥先上后下全面探查晚期/复发卵巢癌术中标志清楚术中血管解剖安全小损伤可防止瘘发生减少肿瘤负荷减轻对胃肠道压迫减少腹水产生淋巴转移是卵巢癌扩散的重要途径总转移率高达50-60%淋巴清扫是肿瘤细胞减灭术的重要部分I期卵巢癌淋巴转移为10-20%建议对早期卵巢癌亦常规淋巴清扫A水平腹主动脉分叉以上肠系膜下动脉B水平肾动静脉主要是大肠（乙状、结肠直肠、横结肠）其次是小肠，多发性小结节、浅表、易剥切除原则，肿块大、累及深、粘连重肠段造瘘：为姑息手术卵巢癌肠转移率高过30%以上，其中60-7%为结肠肠转移可引起梗阻是死亡的重要原因肠转移灶不切除1年内死亡率40-50%肠转移灶切除：死亡率降为10%，可提高生存率卵巢癌术后能否保留对侧附件和子宫？近年恶性生殖细胞肿瘤手术有突破性进展理由：年轻、甚至为幼女肿瘤多为单侧转移复发在盆腔少见对化疗敏感卵巢生殖细胞肿瘤手术保留生育机能不限于早期、对III、IV期可行。对上皮性恶性肿瘤保留生育机能的手术要慎重！！保留生育机能手术指征：IA期，细胞分化好G1级或交界肿瘤包膜完整、活动无包膜侵犯、无淋巴转移腹水细胞学阴性对侧卵巢楔切大网膜，腹膜活检阴性第1次手术部分切除应在化疗1-2疗程后再次手术第1次手术切净或基本切净复发后争取再次手术，难度大、粘连广泛，复发病灶广泛累及肠道、肝脾转移，淋巴结阳性，需做好脏器切除及修补的准备再次手术后辅以化疗，具有与初次手术同等重要的意义发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新早期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗卵巢癌腹腔化疗卵巢癌先期化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢癌超大剂量化疗早期卵巢癌：FIGO分期的I、II，90%可长期生存“预后好”的早期卵巢癌是指IA期、高分化低度危险：IA、IB期、高、中度分化高度危险：IA2、IB2、IC和II期，低度分化肿瘤包膜破裂透明细胞癌肿瘤表面生长与周围组织粘连低分化（G3）腹腹冲洗液阳性卵巢癌外转移晚期卵巢癌是指III、IV期对化疗属中度敏感对铂类药物有70-80%的反应率大部分肿瘤产生耐药70年代烷化剂马法兰噻替派80年代顺铂类卡铂铂尔定90年代紫杉醇紫素泰索帝PC方案：顺铂/卡铂环磷酰胺PAC方案：顺铂/卡铂阿霉素环磷酰胺美国GOGIII期研究显示泰素+顺铂／泰素+卡铂／泰素每周疗法为主要一线方案泰素+顺铂与泰素+环磷酰胺比较复发率下降28%，死亡率下降34%毒性卡铂顺铂恶心呕吐较轻严重、常见肾毒性罕见剂量限制性毒神经毒性少见周围神经毒骨髓抑制限制性毒较轻中性粒下降18%血小板下降20%卡铂/泰素与顺铂/泰素具有相同的疗效泰素3h滴注与24h滴注效果相同对手术满意的III期卵巢癌二探手术不影响无瘤生存卡铂/泰素优于顺铂/泰素泰索加卡铂已成为卵巢癌基础化疗方案TAXOL药代动力学是非线性的与投药剂量不成正比延长或反复的泰素治疗可增加疗效保持血中有效浓度，但又低于骨髓抑制浓度（0.05mol/L）泰素具有独立于微管作用的细胞凋亡及抗血管作用，与药物持续时间有关增加药物强度减少间隙期可加大对肿瘤细胞的杀灭每周疗三周疗剂量强度77.645.0神经毒性18.0高肾毒性低高脱发低高肌肉痛低高I期低危卵巢癌81例分为二组治疗组：马法兰0.2mg/kg/d×5d4周重复12个疗程观察组：无进一步治疗措施，随诊6年以上治疗组五年生存率98%观察组五年生存率91%P0.05一组：32P15ml腹腔灌注二组：马法兰0.2mg/kg/d×5d间隔4周，12个疗程一组：五年生存率80%二组：五年生存率78%P0.05将高危早期卵巢癌分为二组32P15ml腹腔灌注无瘤生存66%PC：DDP100mg/m2d1无瘤生存78%CTX1000mg/m2d1无瘤生存78%PC方案具有较好的病情缓释期DDP50mg/m2无瘤生存83%观察组无瘤生存64%DDP50mg/m2无瘤生存率81%32P15ml腹灌无瘤生存56%全面分期探查术是早期卵巢癌首选基本治疗以铂类为主的联合化疗为首选的辅助治疗联合化疗是否比单独使用顺铂或卡铂好？辅助治疗能否明显提高生存率？欧洲正在进行全面分期探查术后不用任何治疗的观察泰素周疗剂量60-80mg/w泰素3周疗剂量200mg/3w结果表明：作为卵巢癌二线化疗疗效相似周疗的毒性反应明显减轻大多数晚期癌易复发，并产生耐药•化疗敏感型：初期铂类药物治疗已达缓释6月复发•化疗耐药型：初期化疗6个月复发应考虑为铂类耐药•顽固性卵巢癌：初期化疗有反应残留病灶2cm，或二探阳性•难治性卵巢癌：约20%对化疗没有产生最小有效反应者，肿瘤稳定或进展二线化疗方案：耐药、顽固、难治卵巢癌对复发性卵巢癌治疗一般趋于保守异环磷酰胺紫杉醇六甲密胺多西紫杉醇托泊替康（和美新）VP16（足叶乙甙）未合成喜树硷类衍生物，肿瘤托朴异构酶抑制剂标准5天治疗方案1.25mg/m2×5d（国内）1.5mg/m2×5d（国外）毒性反应：70%产生IV骨髓抑制与铂类联用治疗敏感型卵巢癌有效率可达80%对铂类耐药卵巢癌有效率20-35%3周疗剂量100mg/m2对紫杉醇耐药可产生有效反应二线化疗可获25%客观反应率口服50mg/kg/m2×21d静滴100mg/m2/d×5d大剂量3000mg/m2+小剂量顺铂可获71.5%的临床缓释率毒性反应：出血性膀胱炎骨髓抑制理论上讲为理想的化疗途径局部药物浓度高增加药物与肿瘤接触与渗透血循中浓度较低，减少毒副反应可经门静脉吸收，治疗肝转移铂类阿霉素阿糖胞苷5-FU有效率为40-70%种植在腹腔脏器表面微小瘤灶耐药复发，全身化疗失败控制恶性腹水产生二探术阳性者腹腔严重粘连全腹放疗史病变已超过腹腔范围化学性腹膜炎感染肠穿孔脏器损伤及腹痛严重粘连，影响药物分布肿瘤过大药物渗透能力受限局部给药通过毛细血管进入肿瘤药量不足腹腔内达到克服耐药的高剂量受限单针穿刺留置导管埋植化疗泵明确卵巢癌诊断选择相应有效化疗方案，减少肿瘤负荷投以有限疗程化疗后手术提高彻底性最早应用于宫颈癌、子宫内膜癌被称为降分期手术现应用于晚期卵巢癌1-2个疗程大大改善卵巢肿瘤细胞减灭术后质量但没有证明可延长生存期较为少见、仅占卵巢恶性肿瘤5-15%多发年轻女性，恶性程度大，死亡率高有效化疗方案使用，治疗模式变化卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感化疗可使卵巢恶性生殖细胞肿瘤预后大为改观化疗为卵巢恶性生殖肿瘤保留生育功能，提供有效保证只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及，都应保留生育功能卡铂Cap200mg/m2静滴d6顺铂orDDP20mg/m2静滴d1-5长春新硷VCR1-1.5mg/m2静滴d1-2博莱毒素BLM18-20mg/m2深部肌注d23周重复，单次最大剂量30mg终生剂量250mg/m2，4年生存率达70%卡铂Cap200mg/m2静滴d6顺铂orDDP20mg/m2静滴d1-5足叶乙甙VP16100mg/m2静滴d1-5博莱毒素BLM18-20mg/m2深部肌注d23周重复，VP16可，替拴克服VCR的神经毒性，腹痛，便秘等，使60-80%，晚期患者获长期生存，毒付作用较PVB减少。长春新硷VCR1-1.5mg/m2静注d1更生霉素KSM5-7ug/d静滴d2-6环磷酰胺CTX5-7mg/kg/d静滴d2-64周重复，缓解率为32-45%，仅用于低危患者辅助化疗，或用于经PVB或PEB化疗后巩固棘手，效果不理想VeIP方案长春新硷顺铂和异环磷酰胺PVEB方案顺铂、长春新硷博莱霉素和VP16化疗方案的选择：无论分期和病理类型PVB或PEB都应作为一线方案化疗的期限和疗程：无明确答案决定因素临床分期分化程度残余瘤大小肿瘤标记物下降情况组织学类型低危患者：Ia期分化好的未成熟畸胎瘤无性细胞瘤4个疗程高危患者：内胚窦、混合肿瘤、胚胎癌III-IV期，分化差的未成熟畸胎瘤6个疗程，复发患者应8个疗程高效低毒的化疗才是理想的化疗方案最常见反应：消化道反应、骨髓抑制特有反应：顺铂的肾、耳、神经毒性博莱/平阳毒素的肺纤维化阿霉素／表阿霉素的心肌毒性应精确计算药物累计剂量的药物（终生剂量）博莱每素、阿霉素表阿霉素，长春新硷使用正常细胞保护剂——氨磷订预后取决于细胞类型，细胞分化肿瘤标记物，AFP、HCG对化疗敏感、先期化疗处理上与上皮性癌有区别，除恶勿净化疗首选PEB、PVB治愈机会在于初治克服卵巢癌耐药性、提高化疗效果可将5年生存率提高至60%无瘤生存率达24-51%选择对化疗敏感、手术基本切净、肿瘤初治病例尚不能取代常规化疗75谢谢！