第8版内科学课件心律失常

房性心律失常内科教研室期前收缩是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。房性期前收缩-病因功能性：吸烟、饮酒、咖啡等。器质性：冠心病、肺心病、心肌病等。房性期前收缩-临床表现•症状无症状或心悸、心脏停搏感、胸闷、乏力。•体征①脉搏脱漏，②提前心搏后有一长间歇。房性期前收缩-心电图1提前出现的P´波与窦性P波不同，2P´R间期≥0.12秒，3P´后的QRS波群有三种可能①与窦性P波的QRS相同，②因室内差传而变形，③未下传。4多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波的间期，长于一个但短于两个窦性PP间期）。特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性期前收缩-治疗•去除病因，一般无需治疗。•频发、易致心动过速的需治疗，β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米等。阵发性心动过速根据起搏点的不同，亦可分为：房性房室交界性室性前两类心电图上有时不易区别，故可合称为阵发性室上性心动过速。房性心动过速（atrialtachycardia）自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速房性心动过速（atrialtachycardia）•常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍、洋地黄中毒。•心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞。房性心动过速-临床表现•症状无症状或心悸、头晕、胸闷、乏力。•体征①心率快。②心律、心音。房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分房速的治疗•洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用抗心律失常药物苯妥因钠、β受体阻滞剂。•非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂可控制心室率。IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药可转复为窦性心律。•药物无效可选用导管射频消融治疗。心房扑动-病因•器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心包炎、心肌病。•肺栓塞、慢性心衰、二、三尖瓣狭窄或返流使心房扩大而导致房扑。•酒精中毒及无器质性心脏病者。心房扑动-临床表现•症状①无症状，②心悸、心绞痛、晕厥，③心力衰竭症状•体征①第一心音节律强度和整齐或不整齐，快慢常呈倍数变化，②可见颈静脉快速扑动。③按摩颈动脉窦可成比率减慢心室率。心房扑动-心电图•P波消失，代之以锯齿状F波，频率为250~300次/分。•心室率规则或不规则，取决于房室传导比率。•QRS形态正常或因室内差传而变形。心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐心房扑动的治疗•控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物。•转复：电转复、超速抑制、胺碘酮、心律平、奎尼丁。•预防：胺碘酮、心律平、奎尼丁。•治愈：射频消融。•抗凝治疗：同心房颤动。心房颤动简称房颤，是一种十分常见的心律失常，30岁以上的成年人群中发生率0.77%。室律（率）紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成及其栓子脱落引起栓塞是房颤病人的主要病理生理特点。心房颤动-病因•器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎。•心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢及血液动力学紊乱。•正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒时。•孤立性房颤：又称特发性房颤。•老年部分房颤是慢快综合征的心动过速期表现。24心房扑动与心房颤动的发生基础心房扑动的房内大折返激动心房颤动的多个微折返环激动心房颤动-临床表现•症状①无症状②心悸、心绞痛、晕厥，③心力衰竭症状④栓塞症状。•体征第一心音节律不整、强度不等，脉搏短绌。颈静脉a波消失。•房颤的心室率变得规则有如下可能①恢复窦律②转为房速③转为房扑④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速，完全性房室传导阻滞（心率30-60次/分）。心房颤动-心电图P消失，快速混乱颤动波(f波)；f波频率350-600次/分；QRS室上性或伴差传；室律极不规则；室率多100-160次/分心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期房扑与房颤的治疗房扑与房颤控制心室率预防血栓药物转复维持窦律急性发作处理慢性处理房颤的抗凝治疗•房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。•一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间。•不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg。•警惕抗凝药物的出血并发症。表17房颤患者卒中风险评估CHA2DS2–VASc分值充血性心衰或LVEF≤40%1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中，短暂性脑缺血发作或血栓栓塞1血管疾病(既往心梗,外周动脉病变或主动脉斑块)1年龄65-74岁1性别（即女性）1总分9表18房颤患者出血评估HAS-BLED分值高血压(收缩压160mmHg)1肝肾功能异常(各1分)1或2卒中1出血史或出血倾向1INR不稳定(如果用华法林)1老年人(＞65岁)1药物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精1或2总分9对有症状的心衰（心功能II-IV级）合并阵发性或持续性/永久性房颤患者预防血栓栓塞的推荐推荐推荐类别证据水平推荐用CHA2DS2–VASc评分和HAS-BLED评分(表17和18)确定口服抗凝剂可能的风险与获益(血栓栓塞预防与出血风险)IB推荐口服抗凝药用于所有阵发性和持续性/永久性房颤并且CHA2DS2–VASc评分＞1分，没有禁忌症的患者,无论是采用心率管理还是节律管理策略(包括成功复律后)IA房颤超过48h或持续时间不确定,推荐在电复律或药物复律前给予3周以上治疗剂量的口服抗凝药IC对未行抗凝治疗而需要紧急电复律或药物复律的患者，推荐静脉注射肝素或低分子肝素IC对静脉注射肝素或低分子肝素的替代对未经抗凝治疗需要紧急电复律或药物复律的患者，可考虑经食道超声心动图指导的策略IIbC对慢性（急性事件后12个月）冠心病或其他动脉疾病患者，由于严重出血风险高，不推荐口服抗凝药联用抗血小板药物,单用口服抗凝药最好在12个月以后IIIA急性房颤-治疗急性房颤24~48小时内1减慢心室率：β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或联合用药。洋地黄不作首选。2未恢复窦律这可行药物或电击复律。3如有血液动力学异常可紧急行电复律。4射频消融术慢性房颤-治疗1阵发性房颤常能自止，处理同急性房颤，发作频繁时可口服普罗帕酮、胺碘酮。2持续性房颤常不能自发转为窦律，能否复律与房颤时间、左房大小和年龄有关，原则是控制心室率，酌情恢复窦律。复律可用普罗帕酮、胺碘酮等。3预防栓塞并发症4射频消融术永久性房颤--治疗原则是控制心室率，单用地高辛或与β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂合用。预防栓塞并发症射频消融术房室结内折返性心动过速（AVNreentrytachycardia）•本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返•多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返心脏电生理检查•存在跳跃现象，且随之发生心动过速•程控刺激可诱发和终止•前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV房室折返性心动过速（AVreentrytachycardia）•发生机制为房室旁路折返•房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路•程控刺激可诱发和终止•显性旁路，窦性心律有预激图形•逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检血压120/70mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为A．窦性心动过速B．阵发性心房颤动c．阵发性室上性心动过速D．阵发性心房扑动E．第三度房室传导阻滞室性心律失常室性期前收缩-病因•功能性:正常人精神刺激、烟、酒、咖啡。•器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣脱垂。•药物:洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药。4其他:电解质紊乱、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索。室性期前收缩-临床表现•症状:无症状或心悸、心脏停搏感、落空感。•体征:脉搏减若、脱漏，提前心搏后有一长间歇，早搏的第二心音减弱。(1)提前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限＞0.12秒。(2)QRS波群前无相关P波。(3)T波宽大，常与QRS波群的主波方向相反。(4)完全性代偿间歇。PPPX2X室性期前收缩-ECG期前收缩类型•偶发性、频发性期前收缩•期前收缩二联律、三联律、四联律•成对期前收缩•间位性期前收缩•单形性、多形性、多源性期前收缩LOWN氏分级0级无室性期前收缩Ⅰ级偶尔单个出现（1次/分或≦30次/h)Ⅱ级频发期前收缩（1次/分或30次/h）Ⅲ级多源性室性期前收缩Ⅳ级A.反复、多发、成对B.室性阵发Ⅴ级RonT（T波峰前30ms为心室易颤期）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律短阵室性心动过速单源、多源性PVC单源性PVC：起源于同一个起搏点；形态、联律间距相同。多源性PVC：同一导联，2种以上形态，联律间距不等。多形性PVC：联律间距相同，形态不同。联律间距——指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。插入性（interpolated）PVC插入性PVC：插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。trigeminy恶性PVCTPVCPPVCRonTRonP无器质性心脏病室性期前收缩治疗•一般不需治疗，仅需去除病因和诱因。•症状明显，首选β受体阻滞剂、次选美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪。•二尖瓣脱垂患者，首选β受体阻滞剂。急性心肌缺血室性期前收缩的治疗急性心肌梗死发病24小时内尽早应用β-受体阻滞剂，不再主张预防性静脉应用利多卡因。在应用β-受体阻滞剂后或不适于应用受体阻滞剂时，出现频发室性期前收缩、多源室性期前收缩、成对或连续出现的室性期前收、室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT），临床静脉应用胺碘酮或利多卡因。急性肺水肿或严重心衰并发室性期前收缩，首先改善血液动力学障碍。应用β-受体阻滞剂，慎用Ⅰ类，特别是Ⅰc类药物。慢性心脏病变室性期前收缩的治疗陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是A．慢心律B．普罗帕酮(心律平)C．奎尼丁D．β受体阻滞剂E．钙拮抗剂室性心动过速-病因•常发生于器质性心脏病患者,最常见为冠心病，尤其是心肌梗死的患者。其次如心肌炎、心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。•其他:代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长QT综合征等。•偶见正常人。室性心动过速-临床表现•症状：①非持续性性室速：时间30秒，能自行终止，可无症状。②持续性室速：时间30秒，需药物或电复律。常伴有明显的血液动力学障碍。症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。•体征：心律轻度不齐，频率多在100～25