精神分裂症防治指南

文献资料抗精神病药物药理作用及使用临床研究结果综述抗精神病药物使用现况调查专家个人意见和经验指南需要进行测试并不断修订指南依据指南：Guideline指导方针，行动纲领治疗程序：Algorithm“规则系统”，（计算机用语）工作步骤指南与治疗程序描述性定义疾病总体特征和症状ICD-10诊断标准鉴别诊断相关问题症状与危险性评估精神分裂症的诊断与评估•一组病因未明的精神病；多起病于青壮年；起病多隐袭（少数患者急性发作），病程多迁延；常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调，可伴有认知功能损害，一般无意识障碍。精神分裂症的描述性定义•1857法国More：早发痴呆•1874德国Kahlbaum：紧张症•1871Hecker：青春痴呆•1896克雷匹林：早发性痴呆•1911布鲁勒：精神分裂症•1980T.Crow：I型和Ⅱ型“一组”的由来•偏执型•紧张型•青春型•单纯型•未分化型•精神分裂后抑郁•残留型•I型综合征•II型综合征目前的“一组”—临床分型表3－1精神分裂症的I型和II型分类•遗传因素和环境因素相互作用而发病•几种病因学假说与研究进展–遗传、神经生化病理、环境因素、神经发育异常•精神病–重性精神病的“代表”–幻觉/妄想/精神运动兴奋与抑制“病因未明的精神病”•遗传因素在发病中起重要作用•一级亲属同患危险率约为4%～14%，是一般人群的10倍•双亲均患精神分裂症，子女患病危险率40%以上•二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3倍•国外：单卵孪生的同病率较双卵孪生子高4-6倍–6%～73%/2.1%～12.3%•候选基因与基因扫描研究病因假说1-遗传因素病因假说2-神经生化病理假说病因假说3-环境因素病因假说4-大脑病理与神经发育异常假说•全球终生患病率约3.8‰～8.4‰•全国1982年、1993年调查结果终生患病率–5.69‰—6.55‰•浙江省（2001）和河北省（2004）调查终生患病率为6.62‰–时点病率分别为3.0‰，5.46‰精神分裂症的患病率发病年龄与起病方式•多数慢性迁延/部分间断发作/少数自然痊愈•1994年-1996四川新津县农村调查结果为例–查出510例，其中30%（156例）从未接受过任何治疗；70%（354例）接受过治疗–从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为9.6%，31.1%–约2/3患者残留明显的精神病性症状精神分裂症的病程与预后•起病形式、病程、诱因•病前性格与社会功能•家族史、家庭经济状况、家庭关注度•首次治疗时机与效果、维持治疗的时间与依从性预后影响因素社交/职业功能障碍工作/人际关系/自我照顾阳性症状妄想幻觉言语混乱紧张症认知缺陷注意记忆执行功能(如,抽象)共病物质依赖强迫躯体疾病阴性症状情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社会退缩心境症状抑郁焦虑无望感耻辱感自杀意念攻击、敌对兴奋、攻击敌对、不合作激越、躁狂疾病的总体特征•以特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总体特点–深层的思维、情感和行为被他人洞悉或共享–自然或超自然的力量以奇特方式影响自己–自己成为周围所发生一切现象的中心–典型的思维障碍表现为（在正常精神活动中受到抑制的）某一整体概念的外围或无关特征被放在首要位置—（如：隐喻思维、思维松弛）–听幻觉很常见ICD-10对特征症状的描述摘要•前驱期的非特异性表现：情感和行为症状多见–焦虑、易激惹、睡眠障碍；认知障碍、注意障碍–多疑、怪异思维、行为和性格改变、社会退缩–持续时间可能几个月甚至数年•前驱症状的三种发展形式–非特异性变化特异性的精神病前症状精神病–特异性变化对此变化的神经症性反应精神病–前哨综合征：前驱症状自动缓解，并不发展至精神病前驱期症状及发展形式•一个月或以上时期的大部分时间内确实存在（a）—（d）中至少一个症状（如不明确，则至少需要两个）；或者分别来自（e）—（h）中至少两组症状中的两个症状–要诊断单纯型，则要求(i)项症状持续存在至少一年，并有（h）中的症状（如情感淡漠、言语贫乏）ICD-10诊断要点•a)思维鸣响，思维插入或撤走或广播•b)涉及躯体或四肢运动或特殊思维、行为、感觉的被影响、被控制体验，或被动妄想；以及妄想性知觉•c)对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或源自身体某一部位的其他类型的幻听•d)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想—（即：荒谬离奇的妄想）ICD-10症状标准之a-d•e)任何感官的幻觉—伴有短暂或未充分成形的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周以上每日都出现（即：除思维鸣响和评论性幻听之外的其他幻觉）•f)思潮断裂，或语词新作•g)紧张性行为：如兴奋、奇异姿势或蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等•h)”阴性症状”：如情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调（排除抑郁或神经阻滞剂所致）ICD-10症状标准之e-h•首先排除严重脑病、癫痫、或药物中毒或药物戒断状态•存在广泛情感症状时，就不应作出精神分裂症的诊断，除非精神分裂症的症状早于情感症状出现•精神分裂症的症状和心境障碍症状同时出现且程度均衡，应诊断分裂情感性障碍ICD-10排除标准•发生在精神分裂症“余波”中的抑郁发作，很少达到重度抑郁发作的程度。抑郁症状可能是疾病的组成部分，也可能是患者在症状控制后出现的心理反应，亦或抗精神病药引起•a)过去一年内符合精神分裂症的诊断•b)依然存在某些精神分裂症症状（阴性症状多见）•c)至少符合抑郁发作的症状学标准–如果不存在任何精神分裂症症状，则诊断为抑郁发作；如果精神分裂症症状仍然显著，则维持原分型ICD-10的精神分裂症后抑郁•难鉴别的–伴有心境障碍症状的精神分裂症—伴有精神病性症状的心境障碍–分裂情感性障碍–分裂型障碍•本应容易鉴别的–器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍属于必须排除之列；神经症性障碍、创伤后应激障碍、人格障碍属于“低等级”诊断鉴别诊断的几个问题•属于精神分裂遗传谱系（可发展成精神分裂症），在精神分裂症患者家属中多见•以类似精神分裂症的古怪行为、异常思维和情感为特征，但从无明确的精神分裂症典型表现•至少在2年以上病程中（持续或发作性的），满足3-4项分裂型障碍的症状标准分裂型障碍•疾病的同一次发作中，同时存在或者相差几天出现鲜明而典型的精神分裂症和心境障碍的症状（各自满足症状学标准）–无法满足各自的排除标准–精神分裂症后抑郁属于疾病的不同发作阶段–双相障碍两相之间或反复发作抑郁之间插入1-2次分裂情感发作，维持原诊断分裂情感性障碍•一般情况：Sch症状后出现且先消失•两个难点–急起的高度精神运动性兴奋病例–药物治疗迅速控制精神运动性兴奋症状后，但幻觉/妄想依然存在•如果精神分裂症的特征性症状偶见，则维持躁狂诊断；如突出且持续，应考虑分裂情感伴精神分裂症状的躁狂发作•多数出现与心境有关的幻觉和妄想–自罪、被害妄想多见；幻听为指责性的；幻嗅为污物腐肉气味•少数出现与心境不协调的幻觉、妄想–言语命令性幻听•一般情况：Sch症状后出现且先消失；若突出且持续，应考虑分裂情感性障碍伴有精神分裂症状的抑郁发作•PANSS（30+3项），为半定式检查量表–阳性症状7项、阴性症状7项、一般精神病理症状16项–3个补充项目评定攻击危险性组成•由经过培训的精神科医师对患者做精神检查、综合临床检查和知情人提供的有关信息进行评定•一般评定的是患者前一周内的全部信息•需时30～40分钟症状评估-PANSS•每个项目均采用7级操作性评分标准–1.无；2.很轻；3.轻度；4.中度；5.偏重；6.重度；7.极重度•研究选择病例通常以PANSS总分60为标准•减分率50%：药物治疗有效的标准•减分率20%：药物治疗起效的标准PANSS评分标准•1无症状，定义不适用于该病人•2很轻，症状可疑，可能是正常范围的上限•3轻度，有一或两个不明确、不具体、并非顽固坚持的妄想，妄想不妨碍思考，社会交往或行为•4中度，有一个多变的，未完全成型的不稳定的妄想组合，或几个完全成型的妄想，偶而妨碍思考、社会交往或行为•5偏重，存在许多完全成型的且顽固坚持的妄想，偶而妨碍思考、社会交往或行为•6重度，有一系列稳定的，具体的妄想，可能系统化，顽固坚持，且明显妨碍思考、社会交往和行为•7极重度，有一系列高度系统化或数量众多的稳定的妄想，并支配病人生活的主要方面，以至常引起不恰当和不负责任的行动，甚至可能因此危及病人或他人的安全PANSS评估标准的定义示例P1•S1愤怒（Anger）主观状态为指向他人的不悦和激惹。•S2延迟满足困难（Difficultyindelayinggratification）强人所难，坚持立即满足其要求，当需要或渴望被延迟满足时，明显不悦•S3情感不稳（Affectivelability）情绪表达不稳定、波动、不恰当和/或控制不良PANSS攻击危险性补充项目•各阶段的治疗目标、治疗策略、用药原则•典型与非典型抗精神病药物的作用机制、适应症、不良反应•换药的有关问题•药物治疗的规范化程序精神分裂症的治疗1）缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后2）为恢复社会功能、回归社会作准备3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生4）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度，防止严重药物不良反应的发生；如粒细胞缺乏症，恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍等治疗目标1－急性期治疗①急性期以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极强化性药物治疗以缓解症状；②扩大基本痊愈患者的比例；③疗程至少4～6周；④按病情、家庭照料情况和医疗条件选择住院／门诊／社区或家庭病床治疗；当具有明显危害社会安全和严重自杀自伤行为，应通过监护人同意紧急收住院治疗；⑤进行家庭教育和对患者进行心理治疗治疗策略1－急性期1）防止症状反复；或进一步提高控制症状的疗效2）促进恢复社会功能，回归社会3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀4）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应（如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常，心肝肾功能损害等）治疗目标2－恢复期（维持）治疗①仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少3～6个月②可继续住院结合试出院以适应社区生活；或门诊定期随访治疗；或社区治疗③同时配合家庭教育和对患者的心理治疗治疗策略2－恢复期（巩固期）1）预防病情恶化或复发；进一步缓解症状2）提高药物维持治疗的依从性3）恢复社会功能，回归社会4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激治疗目标3－维持期（康复期）治疗①根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量②疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换药③疗程视患者个体情况而定，一般2～5年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗④加强对患者及家属的心理治疗，保证治疗依从性治疗策略3－维持期（康复期）慢性患者病程多迁延、常残留阳性症状及情感症状包括抑郁及自杀。阴性症状和认知功能受损可能是主要临床表现。治疗策略：①进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法②加强随访，以随时掌握病情变化，调整治疗③治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。④坚持进行家庭教育治疗策略4－慢性患者定义：过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（三种中至少有两种化学结构是不同的）；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。形成因素：患者因素、疾病本身（如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药）、社会环境和医生因素治疗策略5－难治患者治疗策略：①重点审查治疗依从性，消除影响因素②重新审查诊断，进一步了解患者既往用药史，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度③重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。疗程一般不少于2～5年治疗策略5－难治患者•一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，首选一线药物，单一、足量、足疗