脾破裂护理查房

脾破裂护理查房胆胰血管外科目录病史汇报1术前护理诊断及措施2术后护理诊断及措施3健康教育4相关知识5病史汇报•41床付中华男性72岁，因摔伤致左上腹疼痛4小时于2014年03月3日14时01分入院，轮椅推送入病房，主诉：4小时前骑自行车时摔落，左上腹受撞击，当时感左腹，左胸疼痛难忍，不伴有恶心呕吐胸闷气促肢体活动感觉障碍，患者未做任何处理，疼痛症状逐渐加重，急诊科以左上腹外伤收入我科。•受伤以来，患者神清，精神差，未进食水，未解大便，小便量少，腹痛症状逐渐加重。•查体：神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，胸廓对称，左胸部压痛（+），双肺呼吸音稍粗，腹部无膨隆，左上腹腹肌稍紧，压痛（+），脾区叩击痛（+），肠鸣音正常，四肢活动可。•辅助检查：CT：两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧部分肋骨骨折。慢性支气管疾患；肺气肿、肺大泡。脾挫伤；脾包膜下及腹腔积液积血。•入院诊断：1、外伤脾破裂；2、腹腔出血；3、两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧肋骨骨折；4、肺气肿肺大泡•诊疗计划：完善相关辅助检查，做好术前准备，于当日急诊在全麻下行剖腹探查术、脾切除术。病史汇报术前护理诊断及措施一、生命体征改变的可能（与疾病有关）：护理措施：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，如发现患者烦躁、面色苍白、血压下降、脉搏细速等及时通知医生，给予相应的处理。观察病人的腹部体征，如腹痛、腹胀急剧加重及时通知医生。二、舒适的改变：疼痛（与疾病有关）：护理措施：密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，在未明确诊断时，禁止使用止痛药，以免掩盖伤情。在无休克时，病人取舒适卧位。不要随便搬动伤者，以免加重伤情术前护理诊断及措施三、液体量不足（与外伤失液，失血有关）。护理措施：积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。术前护理诊断及措施四、焦虑：紧张（与知识缺乏有关）。护理措施：向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。讲解饮食知识，讲解禁食的原因、目的，讲解术前及术后的注意事项。术前护理诊断及措施术后护理诊断及措施一、生命体征改变的可能（与手术、麻醉有关）护理措施：密切观察密切观察生命体征、尿量和血氧饱和度（尤其在术后24h内），同时观察面色、四肢末梢颜色、温度的变化、切口渗血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。二、气体交换受损：与肺部损伤有关护理措施：保持呼吸道通畅术后给予低流量持续吸氧，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时可帮助按压切口，鼓励患者排痰。必要时给予雾化吸入，祛痰和止痛药物。术后护理诊断及措施三、舒适的改变：疼痛（与切口、引流管有关）：护理措施：密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，必要时给予止痛药。术后去枕平卧6小时后，抬高床头30°左右。以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。术后护理诊断及措施四、潜在引流无效：护理措施：各引流管的护理保持引流通畅，观察和记录引流液的量和颜色、性质，如果24h以内引流量超过100ml，颜色加深，即说明患者有活动性出血，应立即报告医生处理，做好记录。防止管道扭曲、受压，保持有效引流。定时挤压引流管，防止引流管堵塞。保持引流袋的正确位置，无论任何卧位，都应将引流袋置于低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感染。定期更换引流袋，严格执行无菌技术操作。术后护理诊断及措施五、有感染的危险：与留置管道有关护理措施：做好管道的护理，加强口腔及尿管护理，保持口腔及会阴清洁。更换引流袋时，严格无菌技术操作。指导病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，协助病人翻身、拍背。同时患者有肺部损伤，指导吹气球，以增加肺活量。半卧位休息利于引流，防止逆行感染。术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施六、潜在并发症：血栓护理措施：术后早期活动四肢关节。遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×10^9遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。并观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。七、紧张、焦虑（担心疾病的预后）：护理措施：应用和善的语言，给予安慰和劝导病人及家属，稳定其情绪。增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗及护理。讲解疾病的康复知识、治疗方案及预后；饮食知识，指导正确进食；术后的活动，引流管的保护。术后护理诊断及措施健康教育在院期间：待肠功能恢复后即可试食，以后逐步改为高热量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀的发生。指导患者床上活动，注意安全，预防肠粘连及粘连性肠梗阻。出院后：1、给予高营养支持，恢复后3个月内应避免剧烈活动，术后3个月复诊，若无异常可开始轻度工作。如出现反复或持续的腹痛，腹胀，发热，畏食，食欲下降，皮肤巩膜黄染等表现，可能为肝功能下降或腹腔感染，血栓形成，应及时就诊。2、出院2周内应每4—5日复查一次血常规。以观察血小板升高情况。相关知识脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。相关知识病因•开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。•闭合性损伤多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。相关知识临床表现•1.闭合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。相关知识•2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。相关知识辅助检查•1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。•2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。•3.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。相关知识•4.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。•5.实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。相关知识1.非手术治疗病人护理观察内容：①呼吸、脉率和血压；②腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；③检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；④B超检查；⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；⑥CT、血管造影等检查。相关知识•观察期间特别注意：①不要随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。•治疗措施包括：①输血补液，防治休克；②应用广谱抗生素；③禁食，胃肠减压；④营养支持。相关知识•手术指征：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；②肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；③全身情况有恶化趋势；•④红细胞计数进行性下降者；⑤血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。相关知识•非手术患者的健康指导1.病人住院2-3周后出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态。2.嘱病人若出现头晕、口干、腹痛等不适，均应停止活动并平卧，及时到医院检查治疗。3.继续注意休息，脾损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。注意保护腹部，避免外力冲撞。4.避免增加腹压，保持排便通常，避免剧烈咳嗽。相关知识手术患者的健康指导脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫力,术后定期复查血小板计数及凝血功能,按需口服抗凝药物。