慢性萎缩性胃炎伴癌前病变的临床治疗经验1027

2019慢性萎缩性胃炎伴癌前病变的临床治疗经验瑞安市中医院郑逢民我国是胃癌高发国家，年新发病例和死亡病例约占全球胃癌病例数的42。6%和45%。均位居我国恶性肿瘤的第二名，严重威胁了人民的健康。胃癌手术后的5年生存率为30%~50%；提高早期胃癌的诊治率，对胃癌的防控至关重要。我国胃癌发生现状慢性萎缩性胃炎（ChornicAstrophicGastriti，CAG）伴肠上皮化生（Intestinalmetaplasia,IM）大致属于中医学“胃痞”、“胃脘痛”等范畴。临床所见大多数以胃脘部痞满为主，可伴有隐痛、嗳气、泛酸、嘈杂、纳呆等症状。是各种内外致病因素长期积累作用于人体，导致机体脏腑经络功能失调，气血阴阳衰败，最后出现湿阻、气郁、食滞，血瘀等一系列病理性变化。萎缩性胃炎伴有癌前病变，西医目前还没有理想的治疗方法，而且容易产生副反应，比如说PPI类药长期使用就容易产生萎缩肠化。而中医药对该病的治疗不仅积累了丰富的临床经验，而且大量的临床报道表明，中医药治疗CAG疗效肯定，不仅可以逆转腺体的萎缩，也可以使不完全肠腺化生及不典型增生逆转。•[1]莫剑忠,江石湖,萧树东.江绍基胃肠病学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2014:155-156．•[2]苏泽琦,于春月,张文君,张雨珊,李依聪,刘凯歌,曹雅蕾,丁霞.国医大师路志正治疗慢性萎缩性胃炎临证经验[J].现代中医临床,2017,24(03):34-36.•[3]吕林,王静,罗仕娟,黄俊敏,叶振昊,张望,黄穗平.黄穗平治疗慢性萎缩性胃炎经验[J].广州中医药大学学报,2014,31(06):1002-1004.•[4]许波,叶柏.叶柏治疗慢性萎缩性胃炎经验[J].河南中医,2013,33(06):861-862.•[5]王丽华,单兆伟.单兆伟慢性萎缩性胃炎诊疗经验浅探[J].辽宁中医杂志,2015,42(06):1194-1195.•[6]郑逢民.郑中坚治疗慢性萎缩性胃炎经验[J].浙江中医杂志,2010,45(4):254-255.•[7]黄栋,刘小丽,顾庆华.顾庆华教授从湿热论治慢性萎缩性胃炎经验[J].中医药导报,2012,18(03):11-12.•[8]李志钢,杨晋翔,张伟,等.王氏胃萎宁治疗萎缩性胃炎伴肠化生的临床研究[J].中华中医药学刊,2010,28(1):182-184.•[9]杨聪玲,钟国平.养胃理气汤对胃黏膜萎缩和肠上皮化生的影响[J].浙江中西医结合杂志,2008,18(4):209-210.•[10]叶海潇,王垂杰.王垂杰治疗慢性萎缩性胃炎及其癌前病变经验[J].辽宁中医杂志,2011,38(11):2146-2147.•[11]周芸,王一庆.王一庆教授治疗胃癌前病变经验介绍[J].新中医，2013,45(11):161-162.•[12]胥波.单兆伟治疗慢性萎缩性胃炎经验撷要[J].辽宁中医杂志,2010,37(02):222-223.•[13]许宝才,李春婷.徐景藩教授治疗慢性萎缩性胃炎临证经验拾萃[J].甘肃中医学院学报,2010,27(02):5-7.•[14]张声生,李乾构,唐旭东,王萍,李振华.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见[J].中医杂志,2010,51(08):749-753.•[15]陈敏琴.针刺联合穴位贴敷治疗脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎疗效观察[J].基层医学论坛,2017,21(02):203-204.•[16]郭金颖,吴永华.毫火针治疗脾胃虚寒型慢性萎缩性胃炎28例[J].浙江中医杂志,2014,49(12):912.•[17]赵欣,高希言,任珊.穴位贴敷对慢性萎缩性胃炎大鼠胃黏膜屏障功能的影响[J].河南中医学院学报,2005,20(02):20-22.•[18]李国徽，陈佳，陈凌,宋秀娟.穴位埋线治疗慢性萎缩性胃炎65例[J].陕西中医,2014,35(01):73-74.中医药对胃癌前病变的治疗具有独特的优势•中医治疗本病无论在临床还是实验方面都取得了较好的成绩，特别是积累了大量的有效的经验。•徐珊教授在临床上本病分为脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴不足及胃络瘀血5种证型。•李佃贵认为化浊解毒为慢性萎缩性胃炎癌前病变图本之治，且病多参瘀，活血为要，辨病施治，善用虫药。化浊解毒方，砂仁6g、紫蔻9g、黄芩9g、黄连6g、苦参6g、蒲公英15g、半枝莲9g、白花蛇舌草9g、云苓15g、白术6g。中医药对胃癌前病变的治疗具有独特的优势•单兆伟常采用益气清热活血的治疗方法，自拟芪竹方治疗胃癌前病变，芪竹方由黄芪、白术、玉竹、灵芝、法夏、麦冬、仙鹤草、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝莲、莪术组成。•姜树民从痈论治，强调从病治不从症治，以清热理气、化湿消痈、益气健脾为治疗大法。基本方：黄芪10g、白芨20g、砂仁个5g、白豆蔻15g、蒲公英20g、连翘20g、苦参10g、熟薏苡仁30g、熟槟榔片20g、延胡索20g、川楝子20g。中医辨证论治发挥成药辅助中药敷脐治疗抗幽门螺杆菌胃癌风险检测慢性胃炎“炎-癌转化“模式已成共识慢性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型细胞增生→胃癌辨证论治始终是中医学的核心内容，是提高疗效的前提和关键。遵循中医理论，根据四诊所得的临床资料，进行归纳总结。通过八钢、脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证方法得出证型，辨明疾病的性质、传变规律及病机特点，为临床提供依据和方向。有是证用是药，有是证用是方。一、中医辨证论治：简易分型，随证加减1、简易分型：（1）寒热夹杂型：它的特点就是心下痞满为主，一般没有疼痛，偶而或伴有轻微胀痛。此外口时苦时淡，大便时结时溏为其辨证要点。和胃降逆，开结散痞。治疗用半夏泻心汤加减。半夏泻心汤《伤寒论》半夏15克、黄芩干姜人参炙甘草各9克、黄连3克、大枣12枚。一、中医辨证论治：简易分型，随证加减（2）脾胃虚寒型：临床见到胃痛隐隐，喜温喜按，饥时加重，进食可缓，便溏纳减等症状。温中补虚，缓急止痛。方选黄芪建中汤加减。黄芪建中汤《金匮要略》黄芪7.5克、桂枝15克、甘草10克、大枣12枚、芍药30克、生姜15克、饴糖50克。一、中医辨证论治：简易分型，随证加减（3）肝寒犯胃型：该型胃炎除胃脘部痛外，以干呕、吐涎沫或伴有巅顶部冷痛为主。温肝暖胃，降逆止呕。方用吴茱萸汤加味。吴茱萸汤《伤寒论》吴茱萸9克人参9克生姜18克大枣4枚.一、中医辨证论治：简易分型，随证加减（4）肝胃不和型：症见:胃脘胀痛，攻撑连胁，痛无定处，嗳气频繁，大便溏薄或先结后溏，性情急躁，每因恼怒后痛作或加重。疏肝止痛，健脾和胃。治以柴胡疏肝散合金铃子散。柴胡疏肝散《医学统旨》柴胡6克、川芎4.5克、香附4.5克、枳壳（炒）4.5克、芍药4.5克、炙甘草1.5克、陈皮（醋炒）6克。金铃子散《太平圣惠方》金铃子30克、玄胡30克。一、中医辨证论治：简易分型，随证加减（5）胃阴虚型：胃痛日久，症见胃脘隐痛或灼痛，口干喜饮，大便干结，纳呆乏味，甚则干呕呃逆，舌质红少津苔光。养阴益胃。方选益胃汤合玉女煎加减。益胃汤《温病条辨》沙参9克、麦冬15克、冰糖3克、生地15克、玉竹（炒）4.5克。玉女煎《景岳全书》石膏9~15克、熟地9~30克、麦冬6克、知母5克、牛膝5克。一、中医辨证论治：简易分型，随证加减2、随证加减：（1）辨证论治，随证加减，根据副证的变化。如嗳气加丁香、降香柿蒂、旋覆花；吐酸加海螵蛸、瓦楞子、白及、浙贝等。（2）辨病论治，随病加减，根据疾病的不同。如肠化加蜂房、蛇舌草、丹参、米仁等。一、中医辨证论治：简易分型，随证加减辨病论治：病证结合，辨病是与辨证密切的重要环节。辨病包括中医之“病”和西医之“病”。如慢性胃炎可根据不同情况归属到“痞证”、“胃脘痛”、“嘈杂”等中医病名中。同样西医病名也包括非萎缩、萎缩、伴肠化、伴异型增生等。一、中医辨证论治：简易分型，随证加减二、配合中成药：如胃复春、摩罗丹、猴头菌片、养胃颗粒等肠化散主要组方：铁菱角、三七、薏苡仁、莪术、黄连、黄芩、冰片等，粉碎成极细粉末，混均并制成8～9克蜜丸备用。每日1丸敷脐（神厥穴），外用布贴固定8～12小时，如果出现布贴过敏皮肤红痒可改用弹性绷带联合固定，如果出现药物过敏皮肤发疱应立即停止使用。三、中药敷脐治疗1、幽门螺杆菌与胃癌四、抗HP治疗大量研究证实，HP感染与胃癌癌前病变的发生密切相关。即HP感染→慢性胃炎→萎缩、肠化→不典型增生→分化型腺癌已为专家所共识。但这样的过程一般需要十几年甚至几十年。虽然人群感染幽门螺杆菌相当普遍，但大多数感染者终身无症状，仅小部分表现为慢性胃炎、消化性溃疡，极少数发展为胃癌或者胃黏膜相关的淋巴组织淋巴瘤，因此大可不必“谈菌色变”。四、抗HP治疗其中幽门螺旋杆菌阳性者患萎缩性胃炎的概率比幽门螺旋杆菌阴性者高,同时HP感染者的肠化生更倾向于出现中毒性肠化生和不完全肠化生,而萎缩性胃炎和肠上皮化生则是胃癌发生过程的环节之一。2、抗HP治疗四、抗HP治疗对于疗效不理想的萎缩性胃炎患者，特别是伴有肠上皮化生或异型细胞增生，经有关检查证实感染幽门螺旋杆菌患者，应作幽门螺旋杆菌治疗。根除治疗虽然不能逆转萎缩性胃炎的肠化或异型增生，但可以阻断其向胃癌发展。四、抗HP治疗常用的药物如阿莫西林胶囊、克拉霉素片、甲硝唑片、庆大霉素针、痢特灵片、四环素片等。三联疗法可用质子泵抑制剂加两种抗生素，四联疗法可再加用铋剂如枸橼酸铋钾片。五、胃癌风险检测1、胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）与胃癌PGⅠ：由胃底腺的主细胞和颈粘液细胞分泌PGⅡ：除了胃底腺，胃窦幽门腺和近端十二指肠Brunner腺也能分泌PGR：PGⅠ/PGⅡPG法用于胃癌筛查，已被多部共识意见推荐缺点：阳性预测值较低PGIPGR反映胃体萎缩五、胃癌风险检测2、胃泌素-17（gastrin，G-17）与胃癌胃窦G细胞分泌，刺激胃酸分泌、促进细胞增殖分泌水平受胃内pH值和胃窦G细胞数量影响胃窦萎缩时，S-G-17降低GI7反映胃窦萎缩五、胃癌风险检测指标：PGI、PGII、PGR、G-17指标异常介绍（1）PGI正常值：70-165ug/L，＜70ug/L定义为阳性，＜30ug/L风险高；＞165ug/L一般是炎症或其他因素影响，需结合实际；（2）PGII：3-15ug/L；低值少见，暂无明确意义，正常偏高如＞11ug/L，有炎症风险；（3）PGR＜7异常，＜3风险高；（4）G-17正常值：1-15pmol/LGI7五、胃癌风险检测组合总共不合理组合（蓝字）剩余组合严重风险组合（红字）一般风险组合（黑字）严重风险占比一项异常8173443%两项异常2461814478%三项异常321418180100%a.胃功能四项指标的一项、两项、三项异常的全部排列组合列在其中。共64种。b.从上表可以看出，随着一项、两项、三项指标的异常，患严重疾病风险逐步提高。c.一项异常，约有四成的疾病风险。两项异常，有近80%有风险。三项异常，疾病风险为100%。六、脐疗的优点1、传统医学认为：神阙穴隶属任脉，与冲脉相交会、与督脉相表里。任、督、冲三脉为“一源三歧”，经气相通，皆交汇于脐，故脐为经络之总枢，经气之汇海。加之奇经八脉纵横上下，沟通内外，所以脐与百脉相通，内联五脏六腑，外达四肢百骸。治脐即能调理脏腑，扶正祛邪，“脐疗”正是这一理论的根基。六、脐疗的优点2、现代医学证明：脐为腹壁最后关闭和最薄处，最有利于药物渗透和吸收。脐部角质层菲薄，无皮下脂肪，与筋膜、腹膜直接相连，脐周围有敏感的神经分布，有丰富的静脉网和腹下动脉分支，故渗透功能强，渗透性快[8]。药物由脐而入，无异于入口。加之脐窝形成自然封闭，能够长时间保持药物的存留和吸收。六、脐疗的优点3、脐疗通称为“透皮治疗系统（TTS）”，其最大优点是：避免了药物对胃肠道与肝脏的损害，同时也避免了胃肠道与肝脏对药物的影响，从而提高了药物的利用。作为一种给药途径，很有研究价值和发展前景，确实弥补了内服药物治疗之不足。感谢聆听