利拉鲁肽治疗糖尿病——病例分享

利拉鲁肽病例分享病例——基本信息患者罗**，男，65岁主诉“反复多饮、多尿16年，解泡沫尿4年”患者16年前出现口干、多饮、多尿，伴多食善饥，消瘦（体重下降不详），无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木刺痛，就诊当地医院，诊为“2型糖尿病”，始予降糖治疗（胰岛素及二甲双胍，具体不详），症状缓解后停用胰岛素，症状反复。4年前曾住我科，出院后定期我科门诊随访，先后皮下注射诺和锐30、优泌乐25、速秀霖25联合口服降糖药（二甲双胍、阿卡波糖片）控制血糖，平素监测餐后血糖波动于10-14mmol/L。2年前出现泡沫尿，无下肢浮肿，门诊查尿A/C:150mg/g，复于我科住院，出院后长期予“地特胰岛素注射液18单位，盐酸二甲双胍片，米格列醇片，西格列汀，瑞格列奈片，血糖控制平稳。1年前复出现多饮、多尿、泡沫尿，血糖波动于10+mmol/L，复诊我院门诊，改予“速秀霖16u，地特胰岛素注射液20单位，盐酸二甲双胍片，利格列汀5mgqd”，血糖仍控制欠佳，今复诊我科，入院时间：“2型糖尿病性肾病”于2020年4月9日09时35分收住入院。体格检查项目结果身高（cm）177体重（kg）84.8体重指数BMI（kg/m2）27.1腰围（cm)105查体：T:36.0℃，P:68次/分，R:20次/分BP:155/78mmHg实验室检查项目结果空腹血糖（mmol/L）9.1餐后2h血糖（mmol/L）9.4HBA1c（%）7.3%血浆胆固醇（mmol/L）2.63LDL-C（mmol/L）1.1HDL-C（mmol/L）0.6824h尿蛋白定量：1.22g/24h↑尿微蛋白（mg/l)150尿微量白蛋白/肌酐mg/g50尿酸（umol/L）545.7辅助检查项目结果眼底检查双眼底检查未见明显出血及渗出心电图1.窦性心律2.电轴左偏3.T波改变（T:I、aVL、V4-6略低平）4.II、III、aVF胚胎型r波心脏B超检查1.左房大2.左室肥厚3.二尖瓣、主动脉轻度反流4.肺动脉根部增宽5.左室舒张功能减退。腹部B超检查1.脂肪肝2.胆囊未探及----术后缺如？3.胰腺显示不清4.脾未见明显异常5.门静脉及脾静脉血流未见明显异常双下肢血管超声1.双侧下肢深动脉内中膜不规则增厚伴多发斑块形成2.双侧下肢深动脉血流通畅。临床诊断西医诊断：1、2型糖尿病性肾病2、2型糖尿病性周围神经病变3、面神经炎4、高血压病3级（极高危）5、双下肢动脉粥样硬化6、双肺结节7、脂肪肝8、左肾结石9、腰椎间盘突出10、L1椎体陈旧性压缩性骨折11、胆囊切除术后状态12、湿疹?西医诊断：1、2型糖尿病性肾病2、2型糖尿病性周围神经病变3、面神经炎4、高血压病3级（极高危）5、双下肢动脉粥样硬化6、双肺结节7、脂肪肝8、左肾结石9、腰椎间盘突出10、L1椎体陈旧性压缩性骨折11、胆囊切除术后状态12、湿疹?西医诊断：1、2型糖尿病性肾病2、2型糖尿病性周围神经病变3、面神经炎4、高血压病3级（极高危）5、双下肢动脉粥样硬化6、双肺结节7、脂肪肝8、左肾结石9、腰椎间盘突出10、L1椎体陈旧性压缩性骨折11、胆囊切除术后状态12、湿疹?1、2型糖尿病性肾病（A4G1期）2、2型糖尿病性周围神经病变3、2型糖尿病性心脏自主神经病变4、面神经炎5、高血压病3级（极高危）高血压性心脏病6、双下肢动脉粥样硬化7、双肺结节8、脂肪肝9、左肾结石《2019ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期合并心血管疾病指南》对糖尿病患者的心血管风险分层糖尿病患者心血管风险分层极高危10年心血管死亡风险10%糖尿病合并已确诊的心血管病或其他靶器官损害i或≥3个主要危险因素ii或早发1型糖尿病，病程大于20年高危10年心血管死亡风险5-10%糖尿病不伴有靶器官损害，病程≥10年或合并≥1个任意危险因素中危10年心血管死亡风险1-5%年轻患者(1型糖尿病35岁或2型糖尿病50岁)且糖尿病病程10年，不伴有其他危险因素i.靶器官损害：蛋白尿，肾功能损害，左心室肥厚，或视网膜病变ii.主要危险因素：年龄，高血压，血脂异常，吸烟，肥胖本病例特点65岁，男性、BMI=27.1糖尿病病程长达16余年、血糖控制不达标糖尿病合并CKD，下肢动脉硬化、高血压，肥胖，年龄等危险因素，心血管分层属于极高危的糖尿病患者，需要使用具有心血管获益的降糖方案；《2019ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期合并心血管疾病指南》推荐T2DM合并ASCVD患者或CV高风险人群优选GLP-1RA治疗2020ADA糖尿病诊疗标准—T2DM药物治疗路径总览一线治疗是二甲双胍和生活方式干预（包括体重管理和运动）合并高危因素或确诊ASCVD、CKD或HF†的患者无论A1c是否达标以ASCVD为主以HF或CKD为主•确诊ASCVD•合并ASCVD高危因素（年龄≥55岁且冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%，或LVH的患者）以ASCVD为主如不耐受SGLT-2i或有禁忌症，或eGFR低于适当水平2，联合已证实具有CVD获益的GLP-1RA1或•在HF时避免使用TZD选择已证实CV安全性的药物:•对于使用SGLT-2i的患者，考虑联合已证实具有CVD获益的GLP-1RA1•在HF时选择DPP-4i(除沙格列汀外)(如未使用GLP-1RA)•基础胰岛素4•SU6DPP-4iSGLT-2i2或TZD如A1c不达标如A1c不达标如A1c不达标如A1c不达标考虑联合SU6或基础胰岛素:•选择低血糖风险低的新一代SU•选择低血糖风险低的基础胰岛素7继续联合上述其它药物如需三联治疗或SGLT-2i和/或GLP-1RA不耐受或有禁忌症，选择体重增加风险最低的药物选择对体重影响中性的DPP-4i(如未使用GLP-1RA)如DPP-4i不耐受或有禁忌症或患者已使用GLP-1RA治疗，谨慎联合:●SU6●TZD5●基础胰岛素•胰岛素治疗花费最少的基础胰岛素或•考虑花费最少的DPP-4i或SGLT-2i10如A1c不达标如A1c不达标SGLT-2i2减重疗效好的GLP-1RA8TZD10SU6如A1c不达标如A1c不达标如A1c不达标如A1c不达标如A1c不达标减重疗效好的GLP-1RA8SGLT-2i2如A1c不达标迫切需要降低低血糖风险迫切需要减少体重增加或减重费用是主要问题9,10如果A1c未达标，选择如下或选择已证实具有CVD获益的GLP-1RA1已证实具有CVD获益的SGLT-2i1,如eGFR在适当水平2选择在CVOT中具有降低HF风险和/或延缓CKD进展证据的SGLT-2i，如eGFR在适当水平3或如需进一步强化治疗或患者不耐受GLP-1RA和/或SGLT-2i，选择已证实CV安全性的药物:•对于使用GLP-1RA的患者，考虑联合已证实具有CVD获益的SGLT-2i1•如未使用GLP-1RA，选择DPP-4i•基础胰岛素4•TZD5•SU6GLP-1RASGLT-2i2TZDSGLT-2i2或TZDGLP-1RA或DPP-4i或TZDSGLT-2i2或DPP-4i或GLP-1RATZD10SU6定期重新评估、调整治疗，以避免临床惰性（3-6个月）†无论使用何种降糖药，当有这些顾虑时，可按指南路径选择5.尽管对CVD的影响尚不清楚，但低剂量耐受性更好6.选择低血糖风险低的新一代SU,格列美脲显示了与DPP-4i类似的CV安全性7.德谷胰岛素/甘精胰岛素U300甘精胰岛素U100/地特胰岛素NPH胰岛素8.Semaglutide利拉鲁肽度拉糖肽艾塞那肽利司那肽9.如无特殊合并症（如不伴确诊的CVD，低血糖风险低，对避免体重增加的需求不高或无体重相关合并症）10.需考虑到药物花费具有国家和地区特异性。在一些国家，TZDs相对更贵而DPP-4i相对更便宜1.已证实具有CVD获益是指说明书中有减少CVD事件的适应症2.需注意SGLT-2i的起始和继续治疗存在差异，因为每个药物的eGFR适用区间不同3.恩格列净，卡格列净和达格列净在CVOT中均显示能降低HF风险、延缓CKD进展。卡格列净主要肾脏结局数据出自CREDENCE研究，达格列净主要心脏衰竭结果数据出自DAPA-HF研究4.德谷胰岛素和甘精胰岛素U100均证实具有CV安全性DiabetesCare2020;43(Suppl.1):S1–S212.LVH:左心室肥大HFrEF:射血分数下降的心力衰竭LVEF:左室射血分数UACR:尿白蛋白/肌酐比值•特别是HFrEF(LVEF＜45%)•CKD:eGFR30-60mL/min/1.73m2或UACR＞30mg/g，特别是UACR＞300mg/g2020ADA推荐：无论HbA1c是否达标，以ASCVD为主的患者推荐选择联合具有CVD获益的GLP-1RA一线治疗是二甲双胍和生活方式干预（包括体重管理和运动）合并高危因素或确诊ASCVD、CKD或HF†的患者无论A1c是否达标以ASCVD为主以HF或CKD为主•确诊ASCVD•合并ASCVD高危因素，（年龄≥55岁且冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%，或LVH的患者）以ASCVD为主如不耐受SGLT-2i或有禁忌症，或eGFR低于适当水平2，联合已证实具有CVD获益的GLP-1RA1或•在HF时避免使用TZD选择已证实CV安全性的药物:•对于使用SGLT-2i的患者，考虑联合已证实具有CVD获益的GLP-1RA1•在HF时选择DPP-4i(除沙格列汀外)(如未使用GLP-1RA)•基础胰岛素4•SU6DPP-4iSGLT-2i2或TZD如A1c不达标如A1c不达标如A1c不达标如A1c不达标考虑联合SU6或基础胰岛素:•选择低血糖风险低的新一代SU•选择低血糖风险低的基础胰岛素7继续联合上述其它药物如需三联治疗或SGLT-2i和/或GLP-1RA不耐受或有禁忌症，选择体重增加风险最低的药物选择对体重影响中性的DPP-4i(如未使用GLP-1RA)如DPP-4i不耐受或有禁忌症或患者已使用GLP-1RA治疗，谨慎联合:●SU6●TZD5●基础胰岛素•胰岛素治疗花费最少的基础胰岛素或•考虑花费最少的DPP-4i或SGLT-2i10如A1c不达标如A1c不达标SGLT-2i2减重疗效好的GLP-1RA8TZD10SU6如A1c不达标如A1c不达标如A1c不达标如A1c不达标如A1c不达标减重疗效好的GLP-1RA8SGLT-2i2如A1c不达标迫切需要降低低血糖风险迫切需要减少体重增加或减重费用是主要问题9,10如果A1c未达标，选择如下或选择已证实具有CVD获益的GLP-1RA1已证实具有CVD获益的SGLT-2i1,如eGFR在适当水平2选择在CVOT中具有降低HF风险和/或延缓CKD进展证据的SGLT-2i，如eGFR在适当水平3或如需进一步强化治疗或患者不耐受GLP-1RA和/或SGLT-2i，选择已证实CV安全性的药物:•对于使用GLP-1RA的患者，考虑联合已证实具有CVD获益的SGLT-2i1•如未使用GLP-1RA，选择DPP-4i•基础胰岛素4•TZD5•SU6GLP-1RASGLT-2i2TZDSGLT-2i2或TZDGLP-1RA或DPP-4i或TZDSGLT-2i2或DPP-4i或GLP-1RATZD10SU6定期重新评估、调整治疗，以避免临床惰性（3-6个月）†无论使用何种降糖药，当有这些顾虑时，可按指南路径选择5.尽管对CVD的影响尚不清楚，但低剂量耐受性更好6.选择低血糖风险低的新一代SU,格列美脲显示了与DPP-4i类似的CV安全性7.德谷胰岛素/甘精胰岛素U300甘精胰岛素U100/地特胰岛素NPH胰岛素8.Semaglutide利拉鲁肽度拉糖肽艾塞那肽利司那肽9.如无特殊合并症（如不伴确诊的CVD，低血糖风险低，对避免体重增加的需求不高或无体重相关合并症）10.需考虑到药物花费具有国家和地区特异性。在一些国家，TZDs相对更贵而DPP-4i相对更便宜1.已证实具有CVD获益是指说明书中有减少CVD事件的适应症2.需注意SGLT-2i的起始和