煤炭建设工程与项目管理自律管理办法和暂行规程附表

附录A.承包单位用表说明1.本暂行规程承包单位用表A1、A3、A7、A10、A12、A13、A14、A15、A18为监理/项目管理通用表格，当工程仅有监理时，应由建设单位签署意见。2.承包单位用表A5，对一般施工机械仅对其检测、检验报告合格证、安装、拆卸方案、审批手续合法性、有效性、验收合格证、维修准用证、资质证等进行程序性审查；对起重机械应按《建筑起重机械安全监督管理规定》建设部令第166号第二十二条规定的安全职责进行监督管理。A1工程技术文件报审表工程名称：编号：致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：现上报关于工程技术管理文件，请予审定。序号类别编制人审批人页数1□施工组织设计2□专项施工方案3□安全技术措施4承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后项目管理工程师（签名）：日期：年月日建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A2施工测量放线报验表工程名称：编号：致：（监理部）：我方已完成（部位）（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：1.放线的依据材料页；2.放线成果表页；3.检测设备检定合格证（复印件），注明原件存放地。测量员：岗位证书号：查验人：岗位证书号：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：□合格□纠错后重报，理由如下：专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A3施工进度计划申报表工程名称：编号：致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：现上报工程的：□施工总进度计划□施工年进度计划□施工月进度计划□请予以审查和批准。附件：1.施工进度计划。2.图纸、说明书共页。3.承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后项目管理工程师（签名）：日期：年月日建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A4材料/构配件进场报验表工程名称：编号：致：（监理部）：现报上于年月日进场的拟用于工程的工程材料/构配件如下表。经自检，该批物资符合设计、规范及合约要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件规格单位数量使用部位复试记录附件：1.□出厂合格证2.□厂家质量检验报告3.□厂家质量保证书4.□进场自检记录5.□进场复试报告6.□承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：□同意进场使用□补报资料，理由附后□重新检验，理由附后□退场，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A5施工机械使用报验表项目名称：编号：致：（监理部）：我方已完成工程的施工机械的安装工作（设备编号：），现已验收合格，验收手续已齐全，现报给你们，请予以检查和验收。附件：1.□专项安装方案；2.□安装单位资质；3.□机械拆装统一验收表格；4.□机械检测报告及合格证；5.□机械施工作业方案；6.□操作人员上岗证书。7.□承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：□同意进场使用□补报资料，理由附后□退场，理由附后专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A6现场组织机构及主要人员报审表项目名称：编号：致：（监理部）：现提交我方现场组织机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1.组织机构图；2.部门职责、主要人员、人员分工及联系电话；3.主要管理人员和特殊工种资格证明；4.人员清单。5.承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A7工程开工报审表工程名称：编号：致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：我方承担的项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请于年月日开工，请审批。已完成报审的条件有：1.建设工程开工证（复印件）；2.施工组织设计；3.施工测量放线；4.主要人员、材料、设备进场；5.施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件；6.上报的开工报告已批复。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日□同意于年月日开工。□不同意开工，理由附后。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□同意监理部意见。□不同意，理由附后。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A8分包单位资质报审表工程名称：编号：致：（监理部）：经考察，我方认为拟选择的分包单位具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方依然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。分包工程名称（部位）单位工程数量其他说明附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：□同意□不同意，理由如下：专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A9分项/分部工程施工报验表工程名称：编号：致：（监理部）：我方已完成的施工，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件：名称页数1.□质量控制资料汇总表页2.□隐蔽工程检查记录表页3.□预检记录页4.□施工记录页5.□施工试验记录页6.□分部工程质量检验评定记录页7.□分项工程质量检验评定记录页8.□承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。分项、分部工程不合格，应填写《不合格项处置记录》。A10工程竣工验收报验表工程名称：编号：致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：我方已按合同完成了工程，经自检合格，请予检查和验收。附件：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：经预验收，该工程：1.□符合□不符合我国现行法律、法规要求；2.□符合□不符合我国现行工程建设标准；3.□符合□不符合设计文件要求；4.□符合□不符合施工合同要求。综上所述，该工程预验收结论：□优良□合格□不合格可否组织正式验收：□可□否总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：经验收，该工程：1.□符合□不符合我国现行法律、法规要求；2.□符合□不符合我国现行工程建设标准；3.□符合□不符合设计文件要求；4.□符合□不符合施工合同要求。综上所述，该工程验收结论：□优良□合格□不合格建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A11（）月工、料、机动态表工程名称：编号：人工工种其他合计人数持证人数主要材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要机械名称生产厂家规格型号数量附件：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日注：本表由承包人每月25日填报，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A12工程复工报审表工程名称：编号：致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：工程项目，由总监理工程师签发的第（）号工程暂停令指出的停工因素已消除，经检查具备了复工条件，现申请于年月日时复工。请予审核并批准。附件：具备复工条件的详细说明。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日□具备复工条件，同意于年月日时复工。□不具备复工条件，暂不同意复工。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□同意监理部意见。□不同意，理由附后。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A13（年）月工程进度款报审表项目名称：编号：致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：我方今申请支付年月完成的工作量共计（大写）（小写），请贵方审核。附表：月完成工作量统计报表承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理工程师审查意见：序号项目名称单位申报数核定数数量单价合计数量单价合计本期核定金额（元）本期前累计完成金额（元）本期末累计完成金额（元）专业监理工程师：日期：年月日监理部意见：你方提出的支付申请经复核，本期已完成工程价款为（大写）（小写），本期应支付金额为（大写）（小写）。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□不同意，理由附后。□同意支付，金额为（大写）（小）。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A14工程变更费用报审表工程名称：编号：致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：根据第（）工程变更单，申请工程变更费用如下表，请审核。序号项目名称变更前变更后工程款增(+)减(-)工程量单价合价工程量单价合价承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A15现场签证表项目名称：编号：签证部位日期致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：根据（指令人名称）年月日的口头指令或年月日的书面通知，我方要求完成此项工作应额外支付的价款为（大写）（小写），请予审核。附件：1.签证事由及原因2.附图及计算式承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理部意见：□不同意，理由附后。□同意，金额为（大写）（小写）。专业监理工程师（签名）：日期：年月日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：年月日建设单位/项目经理部意见：□不同意，理由附后。□同意，金额为（大写）（小写）。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期：年月日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A16费用索赔申请表项目名称：编号：致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：根据施工合同第条款的规定，由于的原因，我方要求索赔金额共计人民币（大写）元（小写），请审核。一、索赔的详细理由及经过：二、索赔金